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핵심 개념
자연 소실 spontaneous resolution국제 등급 분류 international classification판독자 간 변동 interobserver variability요관 직경 비 UDRVUR Index돌발 열성 요로감염 breakthrough febrile UTI방광·장 기능이상 BBD
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1편 — 왜 생기고, 왜 콩팥이 나빠지는가

외래에서 가장 많이 받는 질문에는 사실 두 개가 겹쳐 있다. 저절로 없어질 가능성이 얼마나 되는가, 그리고 없어지기를 기다리는 동안 안전한가. 우리는 보통 둘 다 등급 하나로 답하는데, 그 답이 실려 있는 저울이 생각보다 무르고, 두 질문에 같은 정확도로 답하지도 않는다.

이 글은 자연 소실이 구조적으로 무슨 일인지 보고, 등급이 그것을 얼마나 아는지 확인한 다음, 등급 옆에 놓을 수 있는 것들을 정리한다.

자연 소실은 하나의 숫자를 통과하는 사건이 아니다

성장하면서 역류가 없어진다는 것은 잘 알려져 있다. 그러나 그 이유를 "요관이 자라기 때문"이라고만 설명하면 중요한 부분이 빠진다. 요관방광이행부는 고정된 관이 아니다. 방광이 차고 비워질 때마다 형태와 압력이 달라지고, 그 안에서 요관이 열리고 닫힌다. 자연 소실도 기하학적 성장, 방광 기능의 성숙, 지지조직과 요관벽의 재형성을 함께 놓고 보아야 한다.

좌우로 밀어서 볼 수 있습니다

성장에 따라 역류가 소실될 수 있는 세 가지 기전을 좌우로 비교한 도식. 첫째 줄은 벽내 요관의 기하학으로, 초기에는 벽내 구간이 짧아 역류가 가능하지만 성장하면서 상대적인 터널 길이가 늘어 방광 충만 시 수동적으로 눌린다. 둘째 줄은 방광 기능으로, 영아기의 높고 변동이 큰 배뇨압이 성장하면서 더 협응된 배뇨로 바뀐다. 셋째 줄은 요관방광이행부의 근육성 지지로, 배뇨근과 세포외기질의 구조적·기능적 성숙을 보여준다
자연 소실에 관여하는 세 갈래. 어느 하나가 단독으로 역류를 없애는 것이 아니라, 상대적 터널 길이·방광 기능·이행부의 지지가 함께 달라지면서 역류 방지 기능이 확보된다. 각 기전이 실제로 기여하는 몫은 아직 확정되어 있지 않다.

첫째, 요관의 굵기에 비해 닫히는 구간이 길어진다. 중요한 것은 길이의 절대값이 아니다. 같은 길이라도 요관의 직경에 따라 그 구간이 제공하는 폐쇄 조건은 달라진다. 짧고 넓은 통로와 길고 좁은 통로는 같은 구조가 아니다. 1편에서 본 Paquin의 정상 소아 자료에서 연령이 올라갈수록 벽내·점막하 길이는 늘지만 직경의 증가는 상대적으로 작았던 것이 이 설명의 바탕이다. 다만 그것은 정상 소아의 해부학적 관찰이지, 역류가 있는 아이에서 터널이 자라 어느 순간 역류가 사라지는 과정을 추적한 자료가 아니다. 합리적인 설명이되 공식은 아니며, 특히 5:1을 자연 소실의 역치로 쓸 수는 없다.

둘째, 방광이 이행부에 가하는 부담이 달라진다. 여기서는 저장압과 배뇨압을 구분해야 한다. 자연 호전을 설명하며 "방광내압이 낮아진다"고 할 때 어느 쪽인지 분명하지 않으면 서로 다른 현상을 한데 묶게 된다. 영아에서는 높은 배뇨압과 미숙한 협응이 관찰될 수 있고, 성장하면서 배뇨가 효율적으로 되면 이행부가 받는 비정상적 부담도 줄어든다. 그러나 나이가 든다고 모든 방광이 정상화되지는 않는다 — 고도 역류 영아의 추적에서 초기의 높은 배뇨압은 정상 범위로 돌아왔지만, 일부에서는 큰 용적과 잔뇨를 동반한 불완전 배뇨가 남았다.

하나 더 구분할 것이 있다. 방광이 만들어내는 압력과 역류가 시작되는 압력은 다르다. 전자는 이행부에 가해지는 부담이고, 후자는 이행부가 어느 정도까지 막아내는지를 반영한다. 뒤에서 볼 "충만 용적이 클 때 역류가 시작되면 잘 소실된다"는 자료는 후자의 이야기이지, 높은 방광압이 유익하다는 뜻이 아니다.

셋째, 지지와 작동 방식이다. 벽내 요관이 눌려 닫히려면 아래에서 받쳐주는 조직과 요관을 제 위치에 유지하는 구조가 필요하다. 길이가 충분해도 받침이 약하거나 고정이 불충분하면 같은 방식으로 작동하지 않는다. 다만 이것을 "방광근육이 비후해서 역류가 없어진다"고 표현하는 것은 조심해야 한다. 정상 성장에 따른 근육 발달과, 폐색이나 높은 압력에 대한 반응으로 생긴 병적 비후는 다르다. 벽이 두꺼워졌다는 사실만으로 역류 방지 기능이 좋아졌다고 말할 수 없다. 핵심은 두께가 아니라 배열·받침·고정·협응이다.

근거의 범위. 역류성 요관 말단의 조직 연구에서는 평활근 위축과 배열 이상, 콜라겐 축적, 세포외기질 재형성이 관찰된다. 그래서 조직 재형성도 자연 소실의 후보 기전으로 거론된다. 그러나 수술이 필요했던 요관에서 재형성이 보였다는 사실은, 자연 소실된 요관에서 같은 변화가 역류를 없앴다는 증거가 아니다. 기전을 넓히는 단서로는 중요하되 확정된 원인으로 쓰기에는 직접 자료가 부족하다.

정리하면 자연 소실은 "터널이 5:1에 도달한 순간"이나 "방광압이 어떤 수치 아래로 내려간 순간"으로 설명되지 않는다. 결과는 분명하지만 그 결과에 이르는 과정은 아이마다 다르다. 등급 하나로 자연경과를 예측하기 어려운 이유가 여기에 있고, 요관의 확장 정도와 방광 기능을 함께 보아야 하는 배경이기도 하다.

등급별 소실률

1981년 국제역류연구위원회의 분류가 지금도 그대로 쓰인다. 다섯 칸을 가르는 기준이 무엇인지부터 보아 두는 편이 뒤의 이야기를 따라가기 쉽다.

좌우로 밀어서 볼 수 있습니다

방광요관역류 I등급부터 V등급까지를 나란히 그린 도식. I등급은 조영제가 확장되지 않은 요관에만 머물고, II등급은 신우와 신배까지 올라가되 확장이 없으며, III등급은 요관과 집합계의 경도에서 중등도 확장을 보이고, IV등급은 요관이 중등도로 굴곡하며 신배가 둔화되고, V등급은 고도의 확장과 심한 요관 굴곡을 보인다
역류 등급 I–V. 등급을 끌고 가는 것은 조영제가 어디까지 올라가는가와 집합계가 얼마나 늘어나는가다. I등급과 II등급을 가르는 것은 확장이 아니라 도달 범위이고, II등급에서 III등급으로 넘어가면서 비로소 '확장'이 기준에 들어온다는 점을 눈여겨볼 만하다 — 3절에서 다시 돌아온다.
등급소견2년 소실률
Estrada 노모그램		읽을 때 함께 볼 것
I확장되지 않은 요관까지만 올라간다72%대부분 소실된다. 등급 자체보다 나이와 감염 이력이 관리를 정한다
II신우와 신배까지 올라가되 확장은 없다61%보고값이 연구마다 63~85%로 가장 많이 흩어진다. 하부 요관이 굵은 II등급은 전형적인 II등급과 다를 수 있다
III요관·신우·신배의 경도~중등도 확장, 원개의 둔화는 최소49%대략 절반. 소실된 경우의 92%가 4년 안에 소실되었다는 보고가 있다
IV중등도의 요관 굴곡과 신우·신배 확장32%
IV–V 합산		저절로 소실되는 경우는 드물다. 영아 고도 역류에서 첫 1년 29%가 소실된 뒤 연 9%로 떨어졌다는 보고가 있다. 다만 IV와 V를 가르는 한 칸 자체가 가장 불안정하다 — 3절
V고도의 확장, 유두 압흔의 소실, 심한 요관 굴곡

소실률은 대체로 초기 등급에 반비례한다. 그러나 위의 숫자는 하나의 코호트에서 나온 하나의 추정치이고, 다른 연구와 나란히 놓으면 꽤 달라진다.

이 숫자들이 서로 다른 데에는 이유가 있다. 추적 기간이 다르고, 무엇을 소실로 볼 것인지(0~II등급으로의 개선을 소실로 세는 연구가 있다)가 다르며, 무엇보다 고위험군에서 수술받은 비율이 높으면 남아서 추적된 자료는 낙관 쪽으로 기운다.

그 등급은 얼마나 단단한가

등급은 동적 검사에서 사람이 눈으로 매긴다. 배뇨방광요도조영은 한 장의 사진이 아니라 충만과 배뇨가 이어지는 과정이고, 어느 장면을 대표로 삼느냐에 따라 보이는 것이 달라진다. 그 흔들림이 RIVUR 코호트에서 정량화되었다. Schaeffer 등은 등록 당시 영상을 현지 판독의 1명과 눈가림된 기준 판독의 2명이 각각 읽은 자료를 비교했다 — 90개 기관 602건, 좌측 560개와 우측 524개 요관.

이 연구는 요로감염 병력이 있는 I~IV등급 아동만을 대상으로 했으므로 모든 배뇨방광요도조영에 그대로 일반화하기는 어렵다. 다만 바로 그 집단이 임상에서 등급으로 치료를 결정하는 집단이다.

교과서가 직접 긋는 선

"어떤 역류 등급이든 동적 배뇨 검사에 근거해 매겨진다는 점을 고려하면, 적어도 한 등급 정도의 변동, 특히 높은 등급을 매길 때의 변동은 충분히 현실적이다. 따라서 III등급 이상에서 소실률의 진짜 차이를 가려내려는 시도는 임상적으로 그다지 의미가 없을 수 있다."

등급을 버리라는 말이 아니라 해상도를 알고 쓰라는 말이다. I·II와 IV·V를 가르는 데에는 충분하다. 그러나 IV인지 V인지에 결정을 싣지 말 것이며, 그 한 칸이 다음 진료를 바꾸는 상황이라면 등급 바깥의 무언가를 더 가지고 있어야 한다.

등급이 놓치는 것도 분명하다. 분류표를 끌고 가는 것은 집합계 — 신우와 신배 — 의 변형이고, 요관은 III등급에 가서야 "확장"과 "굴곡"이라는 서술어로 들어온다. 그래서 하부 요관은 상당히 굵은데 집합계는 거의 멀쩡한 역류가 글자 그대로는 II등급이 된다. Campbell도 이 상황을 따로 싣고 전형적인 II등급과는 다를 수 있다고 적어 둔다.

요관 직경 비(UDR)

Cooper 등이 제안한 지표는 그 빠진 변수를 숫자로 붙잡는다.

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요관 직경 비를 재는 방법을 보여주는 도식. 왼쪽은 배뇨방광요도조영을 단순화한 그림으로, 가성골반 안에서 가장 굵은 요관 직경 D와 L1에서 L3까지의 척추체 거리 H를 표시한다. 오른쪽은 UDR을 D 나누기 H로 정의하고, 영상 배율과 체격의 영향을 줄이는 무차원 비라는 점, 그리고 UDR이 낮으면 자연 소실 가능성이 크고 높으면 작다는 것을 보여준다
재는 법. 가성골반 안에서 가장 굵은 요관 직경을 L1–L3 척추체 거리로 나눈다. 척추 길이를 분모로 쓰면 촬영 배율과 체격 차이가 함께 상쇄된다. 이미 찍혀 있는 필름과 자 하나면 되고, 과거 검사에 소급해 잴 수도 있다.

그래서 UDR의 자리는 등급을 대체하는 것이 아니라 등급 옆이다 — 같은 모형에서 등급도 유의했다는 점이 그 증거다. 등급이 집합계가 얼마나 상해 보이는지를 말한다면 UDR은 이행부 바로 위 요관이 얼마나 굵은지를 말하고, 자로 재는 연속 변수인 만큼 판독자의 해석에도 덜 의존한다.

무엇이 무엇을 예측하는가

같은 변수라도 묻는 것이 다르면 답이 달라진다. 두 질문에 따라 나누어 본다.

변수소실을 예측하는가관찰 중 감염 위험을 가르는가
역류 등급그렇다. 단 III 이상에서 한 등급 차이는 신뢰하기 어렵다약하다. 돌발 열성 감염 예측에서 p=0.09로 유의 수준에 닿지 못했다
UDR그렇다. 등급과 함께 모형에 들어간다그렇다. 등급 보정 후에도 독립적으로 연관
VUR Index그렇다. 가장 잘 층화한다그렇다. 세 지표 중 AUC가 가장 높았다(0.77)
진단 나이그렇다. 12개월 미만이 독립적으로 유의(p=0.008)간접적. 영아기가 열성 감염의 고위험 시기다
역류가 시작되는 충만 용적그렇다. 예측 용적의 75%를 넘겨 나타나면 잘 소실(p=0.0005)직접 자료가 적다
방광·장 기능이상(BBD)소실을 방해하는 조건그렇다. 영상으로 대체되지 않는 독립 변수
이미 겪은 열성 요로감염음성 예측인자(p<0.0001)그렇다. 두 질문이 맞물리는 자리
성별연령대에 따라 다르다. 24개월 이후 진단군에서는 여아가 비소실을 예측(p=0.005)단독 지표로 쓰기 어렵다
동반 요관 기형
완전 중복요관 · 방광주위 게실		그렇다. 첫 12~18개월에 비소실과 연관(HR 0.29)직접 자료가 적다

표에서 읽을 것은 순위가 아니라 첫 줄이다. Arlen 등이 평균 5.4개월에 진단된 139명을 평균 32개월 추적해 돌발 열성 요로감염을 결과로 놓고 세 지표를 겨루었을 때, VUR Index(AUC 0.77)와 UDR(0.71)은 유의했지만 등급은 유의 수준에 도달하지 못했다(p=0.09, AUC 0.68). 소실을 예측할 때 쓸 만했던 변수가 감염 위험을 물으면 힘을 잃는다. 두 질문을 같은 지표 하나로 답하면 안 되는 이유다.

세 가지만 덧붙인다.

VUR Index는 성별·등급·요관 기형·역류가 나타나는 시점을 합산해 1~6점을 매긴다. 24개월 미만 진단 369명의 다기관 검증에서 1·2·3·4·≥5점의 개선·소실률이 88.2% · 77.3% · 62.3% · 32.1% · 14.3%, 소실까지의 중앙 기간이 12.6 · 12.7 · 15.1 · 25.6 · 31개월 이상으로 단조적으로 벌어졌다.

표의 '동반 요관 기형'이 가리키는 것은 막연한 범주가 아니다. 이 지표를 만든 원 연구에서 다변량 분석에 들어간 항목은 완전 중복요관(complete ureteral duplication)과 방광주위 게실(periureteral diverticulum, Hutch 게실) 두 가지다. 즉 1편에서 분류를 두고 다투었던 바로 그 해부학적 이상들이, 여기서는 예후 변수로 다시 등장한다. 다만 요관류는 이 정의에 포함되어 있지 않다. 일차성 역류를 대상으로 한 연구들이 흔히 요관류를 제외하기 때문이며, 요관류를 동반한 역류의 자연경과는 이 표의 숫자로 추정할 수 없다 — 별도의 문제로 다루는 편이 정확하다.

마지막으로 BBD는 UDR과 유의한 상관이 없었다(Payza, p>0.05). 영상이 대신 알려주지 않으므로 변비와 배뇨 습관은 따로 물어야 한다.

관찰은 계획이다

1절의 논리를 되짚으면 결론은 분명하다. 소실은 이행부가 재편되고 방광 역학이 안정되는 과정이므로, 관찰은 그 과정이 일어날 조건을 만들어 주는 적극적인 계획이다. "기다려 봅시다"라고 말할 때 실제로 합의하는 것은 세 가지다.

마지막으로 Campbell의 예측 도구 절은 이런 문장으로 끝난다.

"역류 환자에게 가장 큰 위협은 감염의 결과이므로, 역류의 지속이나 소실을 예측하는 것보다 누가 요로감염의 고위험인지를 예측하는 것이 임상적으로 더 의미 있을 수 있다."

1편이 도착했던 자리와 같다. 우리가 정말 알고 싶은 것은 역류가 언제 사라지는지가 아니라 그 아이의 콩팥이 앞으로 상할 것인지다. 소실 예측은 그 질문의 대리지표였을 뿐이고, 더 중요한 쪽에서 우리가 가진 도구가 더 약하다.

참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적입니다. 술식 전환의 경위와 현재 술식에 대한 서술은 필자의 임상 경험에 기반한 것으로 체계적 비교 연구의 결과가 아니며, 진행 중인 설문 연구의 구체적 결과는 별도 보고 예정입니다. 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.