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3편 — 예방적 항생제
핵심 개념
돌파감염 breakthrough UTI내시경 주입술 vs 요관방광재문합술개복 · 복강경 · 로봇International Reflux Study수술 후 영상
이 연재
1편 검사 대상 · 2편 위험군과 추적 · 3편 예방적 항생제 · 4편 수술

예방적 항생제를 복용하던 아이에게 다시 발열성 요로감염이 생겼다. 또는 감염 없이 지내고 있지만 고등급 역류가 몇 년째 남아 있다. 이때 부모와 의료진이 묻는 질문은 비슷하다. "이제 수술하는 편이 낫지 않을까?"

그 질문에 답하려면 두 가지 결정을 나누어야 한다. 먼저 현재의 관찰·예방요법을 계속하는 것보다 수술의 이득이 큰지 판단한다. 그다음, 교정이 필요하다면 어떤 술식이 이 아이의 역류와 임상 경과에 맞는지 선택한다. 술식의 성공률부터 비교하면, 정작 왜 수술하려는지 놓치기 쉽다.

앞선 세 편에서는 검사 대상, 위험군과 추적, 예방적 항생제를 다루었다. 이번 편은 원발성 방광요관역류를 대상으로 수술로 넘어가는 판단과 그 뒤의 결과를 본다. 신경인성 방광이나 요로폐색에 동반된 이차성 역류는 원인 질환의 치료가 함께 필요하므로 별도의 맥락에서 보아야 한다.

1. 수술로 넘어가는 기준은 무엇인가

AUA가 제시하는 가장 분명한 전환점은 지속적 항생제 예방요법(CAP) 중 발생한 발열성 돌파감염이다. 이런 아이에서는 치료 목적의 중재, 즉 요관방광재문합술(ureteral reimplantation; 요관재이식술)이나 내시경 주입술을 고려하도록 권고한다(Recommendation). 반면 CAP 없이 관찰하던 아이에게 발열성 요로감염이 생겼다면 우선 CAP를 시작하는 것이 권고다(Recommendation). 같은 발열성 감염이라도 그동안 어떤 관리를 받고 있었는지에 따라 다음 선택이 달라진다1,2.

여기서 '고려한다'를 '반드시 바로 수술한다'로 읽어서는 안 된다. AUA는 단 한 번의 발열성 돌파감염이며 기존 또는 새 신피질 이상이 없는 경우, 중재에 앞서 예방약을 바꾸는 것도 선택지로 남겨 둔다(Option). 감염을 치료하면서 배양과 감수성, 실제 복약 여부, 방광·장 기능이상(BBD), 신장 상태를 다시 확인해야 하는 이유다. 기존 신피질 이상이 있는 아이에게까지 이 예외를 넓혀 적용하는 것은 원문의 조건과 다르다. 이 권고와 선택지는 모두 패널 합의에 근거한다1,2.

EAU/ESPU는 돌파감염뿐 아니라 지속되는 고등급 역류와 신실질 상태를 수술 결정에 더 명시적으로 연결한다. 잦은 돌파감염에는 재문합술 또는 내시경 교정을 제안하고(Weak), 지속되는 고등급 역류에는 재문합술을, 저등급 역류에는 내시경 교정을 제안한다(Strong). 1세를 넘은 아이에서 고등급 역류와 신실질 이상이 함께 있다면 수술을 제안하는 권고도 있다(Weak). 다만 지침 스스로 수술의 정확한 시기와 종류에는 합의가 없다고 밝힌다3.

상황AUAEAU/ESPU
CAP 중 발열성 돌파감염재문합술 또는 주입술 고려 (Recommendation). 단 한 번이고 신피질 이상이 없으면 약제 변경이 선택지 (Option)잦은 돌파감염이면 재문합술 또는 내시경 교정 제안 (Weak)
CAP 없이 관찰 중 발열성 UTICAP 시작 권고 (Recommendation)—
지속되는 고등급 역류별도 권고 없음. 수술은 개복·내시경 모두 선택지 (Option)재문합술 제안 (Strong). 1세 초과 + 신실질 이상이면 수술 제안 (Weak)
무증상 · 정상 신장 · I–III등급—교정의 의미 있는 이득 근거 없음
BBD · LUTD가능하면 수술 전에 치료LUTD가 있으면 항상 LUTD부터 치료
가족의 선호술식 선택에 '확실한 치유에 대한 가족의 바람'을 포함보존적 관리보다 확정적 교정을 원하면 수술 제안 (Strong)

따라서 이 문장들을 "IV등급이면 몇 살에 수술한다"는 규칙으로 바꾸기는 어렵다. 2편의 EAU/ESPU 위험군 표에서도 배변훈련 전 아이, 하부요로 기능장애(LUTD)가 있는 아이, 배변훈련 후 LUTD 없이 고등급 역류와 신장 이상이 있는 아이의 초기 관리가 다르다. 역류가 남아 있다는 사실과, 지금 교정할 이유가 있다는 판단은 구분해야 한다3.

BBD·LUTD는 이 판단의 주변 요소가 아니다. AUA는 가능하면 수술 전에 BBD를 치료하도록 하고, EAU/ESPU도 LUTD가 있으면 이를 우선 치료하도록 한다. 역류를 교정해도 배뇨·배변 문제가 남으면 감염 위험이 남기 때문이다. AUA의 문헌 종합에서 개복 또는 내시경 수술 뒤 요로감염은 BBD가 있는 아이에서 22.6%, 없는 아이에서 4.8%였다(AUA는 이 차이를 통계적으로 유의하다고 제시하지는 않는다)2. 다만 반복되는 발열성 감염이나 신장 손상 우려로 중재가 시급한 상황까지 배뇨 기능의 완전한 정상화를 기다리라는 뜻은 아니다.

가족의 선호도 결정에 포함된다. EAU/ESPU는 보존적 관리보다 확정적인 교정을 원하는 부모에게 수술을 제안할 수 있다고 권고한다(Strong). 이때 설명해야 할 것은 높은 교정률뿐 아니라 마취와 회복, 재시술 가능성, 수술 뒤에도 감염이나 신장 추적이 필요할 수 있다는 점이다3.

NICE와 AAP는 이 논의의 어디에 놓이는가

NICE NG224는 VUR에 수술을 일률적으로 사용하지 말라고 한다. 모든 역류를 발견하는 대로 교정하지 말라는 큰 원칙이며, 반복 감염이나 신장 이상이 있는 아이의 전문적인 수술 판단을 금지하는 문장은 아니다. AAP 2026도 관찰, BBD 치료, CAP, 내시경 주입술, 재문합술을 관리 선택지로 두고 소아비뇨의학과·소아신장 전문의와의 공동의사결정을 강조한다. 두 지침을 AUA·EAU/ESPU와 같은 깊이의 술식 선택 지침으로 비교하면 범위의 차이를 놓치게 된다4,5.

2. 내시경 주입술인가, 요관방광재문합술인가

수술이 필요하다고 판단한 뒤의 첫 비교는 내시경 주입술과 요관방광재문합술이다. 내시경 주입술은 방광경으로 요관구와 벽내 요관 아래에 물질을 주입해 점막하 터널을 보강한다. 요관방광재문합술은 방광벽 안의 요관 경로를 다시 만든다. 전자는 작은 시술 부담, 후자는 높은 해부학적 교정률에 무게가 실린다3.

비교 항목내시경 주입술요관방광재문합술
역류 소실률 (AUA 문헌 종합, 환아 기준)1회 주입 뒤 83.0% (95% CI 69.1–91.4)개복 98.1% (95% CI 95.1–99.1)
등급별 1회 성공률 (요관 단위, Elder 메타분석)I–II 78.5% · III 72% · IV 63% · V 51%—
술식 전반 성공률 (EAU/ESPU 요약)—개복 술식 92–98%
반복 시술첫 주입이 실패한 요관에 다시 주입했을 때 2회째 68%, 3회째 34%. 1회 이상 주입의 누적 성공 85%재수술은 드묾
BBD의 영향역류 소실률을 낮춤개복 자료에서 해부학적 역류 소실률의 차이는 관찰되지 않음 (감염·요폐까지 영향이 없다는 뜻은 아님)
성적이 낮아지는 조건고등급, 중복 요관(50% vs 단일 73%), 확장된 요관—
주의할 합병증지연성 요관방광이행부 폐색 (고등급·확장 요관, 특히 PPC 물질)양측 방광외 수술 뒤 일시적 요폐

AUA 문헌 종합의 폐색 0.4%는 내시경과 개복 자료를 합친 통합 추정치로, 어느 한 술식의 수치가 아니다. Elder 메타분석은 요관 단위, AUA 수치는 환아 단위다. 신경인성 방광에서 주입술 성공률이 낮다는 자료(62% vs 74%)도 있으나 이 글의 대상인 원발성 역류 밖의 이야기다.

AUA 수치는 설명의 출발점으로 유용하지만, 같은 아이들을 두 술식에 무작위 배정한 직접 비교가 아니다. 서로 다른 대상과 술기를 모은 과거 자료이며, 특정 센터에서 지금 받을 수술의 결과를 그대로 예측하지는 못한다2. Elder 메타분석(5,527명, 8,101 신단위)의 등급별 수치도 AUA 수치와 직접 견주어서는 안 되지만, 고등급일수록 한 번의 주입으로 교정되기 어려워진다는 방향은 분명하다. EAU/ESPU가 지속 고등급 역류에서 재문합술을 제안하는 배경이다3,6.

주입술을 선택할 때는 '이번 시술의 부담'과 '전체 치료 과정의 부담'을 함께 설명해야 한다. 한 번으로 끝날 수도 있지만 재주입, 반복 영상검사, 결국 재문합술로 이어질 수도 있다. 반대로 초기 교정률이 더 높다는 이유만으로 모든 아이에게 재문합술이 더 나은 것도 아니다. 역류 등급과 해부학, 배뇨 기능, 신장 상태, 감염 병력, 가족이 받아들일 수 있는 치료 부담이 선택을 바꾼다.

주입술에서도 폐색은 가능한 합병증이다. EAU/ESPU는 고등급 역류와 확장된 요관이 있는 경우 지연성 요관방광이행부 폐색에 주의하라고 하고, 단기(3–6개월) 성적은 비슷해도 장기적으로는 폴리아크릴레이트-폴리알코올 공중합체(PPC)에서 폐색이 더 흔하며, 그 뒤의 재문합술이 더 어렵다고 적는다. '내시경'이라는 이름이 추적의 필요성을 없애지는 않는다3.

3. 재문합술이라면 개복·복강경·로봇 중 무엇인가

개복·복강경·로봇은 재문합술을 시행하는 접근법이다. 이를 내시경 주입술과 함께 네 개의 동등한 선택지처럼 나열하면 비교가 흐려진다. 또한 개복인지 로봇인지와, 방광 안에서 재건하는지(intravesical) 방광 밖에서 재건하는지(extravesical)는 서로 다른 분류다.

술식 선택을 두 단계로 나눈 흐름도. '역류 교정이 필요하다고 판단'에서 내시경 주입술과 요관방광재문합술로 갈라지고, 재문합술을 선택했다면 개복·복강경·로봇 보조 복강경 가운데 접근을 고른다. 개복은 오랜 경험과 높고 안정적인 교정률, 복강경은 작은 절개와 학습곡선, 로봇은 정교한 조작과 비용·센터별 결과 차이를 적었고, 개복보다 우월함은 미확립이라고 표시했다. 아래에 개복·복강경·로봇과 방광 내·외 접근은 서로 다른 분류라는 주석이 있다
술식 선택은 두 단계로 나눈다. 내시경 주입술 대 요관방광재문합술에서 시작하고, 개복·복강경·로봇은 재문합술의 접근법이며 방광 내·외 접근과는 별개의 축이다.

개복 재문합술은 오랜 경험과 높은 교정률을 가진 기준 술식이다. EAU/ESPU는 여러 개복 술식의 성공률을 92–98%로 요약하고, 모두 벽내 요관을 길게 만드는 같은 원리를 공유한다고 적는다. 양측 역류에서는 양측 방광외 재문합술이 일시적 요폐 위험을 높이므로 방광 내 접근을 고려할 수 있다고 한다3.

복강경과 로봇 보조 재문합술은 작은 절개로 같은 재건 목표에 도달하려는 접근이지만, 지침이 내리는 평가는 아직 개복에 미치지 못한다. EAU/ESPU는 로봇 재문합술(RALUR)이 초기 보고에서 개복과 비슷한 소실률을 보였다고 하면서도, 최근 메타분석에서는 결과의 편차가 크고 평균적으로 개복보다 못하며, 수술 시간·비용·이차 중재가 필요한 합병증은 더 많다고 정리한다. 로봇 쪽이 앞서는 것은 수술 후 통증과 입원 기간이다. 그래서 복강경·로봇 접근을 일률적인 표준으로 권하지 않고, 개복 대비 이점이 아직 논쟁 중이라고 쓰며, 경험이 확립된 센터에서 보호자에게 대안으로 제시할 수 있는 수준에 둔다. AUA 2010 역시 복강경 술식은 보고가 적어 평가에서 제외했다. 로봇이 분명한 이점을 가질 수 있는 상황은 따로 적혀 있다. 복잡한 해부학을 가진 큰 아이, 주입술이나 개복 실패 뒤의 재수술처럼 노출이 어려운 경우다. 방광외 RALUR 뒤 최대 30%에서 새로 생기는 수신증은 대부분 저절로 좋아진다2,3.

로봇 수술의 좋은 성적으로 자주 인용되는 자료도 같은 틀에서 읽어야 한다. 2018년 미국 8개 센터의 전향적 RALUR 연구는 143명, 199개 요관을 수술해 영상상 역류 소실률 93.8%를 보고했다. 그러나 이 분모는 199가 아니라 수술 후 영상을 찍은 145개 요관이며(소실 136개), 학습곡선을 넘긴 술자들만의 결과이고, 평균 추적은 7.4개월에 그치며, 개복과 무작위 비교한 연구가 아니다. 양측 수술 뒤 7.1%에서 일시적 요폐가 있었다. 이 숫자는 숙련된 센터에서 로봇 수술이 선택지가 될 수 있음을 보여 줄 뿐, 개복 재문합술과 동등하거나 그보다 낫다는 근거는 아직 아니다7.

2026년 발표된 개복 대 로봇 비교 메타분석에서도 로봇 수술을 개복과 같은 수준의 확립된 선택지로 평가하기에는 근거가 충분하지 않다. 후향 연구 8편 546명에서 성공률(92.5% vs 94.1%)과 합병증에 유의한 차이는 없었고 입원은 로봇이 짧았지만, 모두 후향 연구였고 로봇군이 평균 2세 더 많고 7 kg 더 무거웠으며 중앙 추적은 15개월이었다. 개복은 여전히 기준 술식이며, 로봇은 숙련된 센터에서 그 이점과 불확실성을 함께 설명하고 선택할 대안으로 보는 것이 타당하다.8

따라서 실제 상담에서 로봇 수술은 작은 절개와 짧은 입원이라는 이점과, 비용·수술 시간·아직 개복만큼 축적되지 않은 성적을 함께 놓고 설명하는 것이 좋다. 접근법의 이름보다 중요한 것은 이 아이와 비슷한 연령·등급·양측성·해부학에서 어떤 결과를 기대할 수 있는가이며, 교정률, 요폐·폐색, 재수술, 입원과 회복을 같은 조건에서 놓고 가족과 이야기하는 편이 도움이 된다.

4. 수술의 성공은 무엇으로 판단하는가

수술 뒤 VCUG에서 역류가 사라지면 해부학적 교정은 성공한 것이다. 그러나 이 결과만으로 앞으로 발열성 요로감염이 생기지 않거나, 새 신반흔이 생기지 않거나, 장기 신기능이 좋아진다고 결론 내릴 수는 없다. 역류 소실, 감염 감소, 추가 치료와 합병증은 따로 평가해야 한다.

이 구분은 수술과 예방적 항생제를 비교한 무작위시험에서 드러난다. International Reflux Study in Children의 유럽 연구는 요로감염 병력이 있고 사구체여과율 70 mL/min/1.73 m² 이상인 11세 미만 III–IV등급 역류 환아 306명을 예방적 항생제 또는 재문합술에 배정했다. 10년 보고에서 내과적 치료군에 발열성 감염이 더 많았지만, 새 신반흔(5년까지 내과 19건, 수술 21건)·신장 성장·신기능에서 수술의 우월성은 확인되지 않았다9. 다만 "감염은 줄었는데 반흔은 같다"를 한 줄로 읽어서는 안 된다. 이 시험의 반흔은 배설성 요로조영으로 판정했고, 오늘의 DMSA도 급성 염증과 영구 반흔의 구분, 판독자 간 차이, 촬영 시점에 따라 결과가 흔들리는 대리지표다. 신반흔은 신실질 손상을 보여 주는 중요한 영상 결과이지만, 반흔의 차이가 고혈압·단백뇨·신기능 저하 같은 장기 임상 결과의 차이를 그대로 뜻하지는 않는다. 이런 문제는 추적 중에도 나타날 수 있고(이 시험에서도 3명이 치료가 필요한 고혈압을 보였다), 10년 추적만으로 성인기 전체의 위험을 평가하기에는 한계가 있다. AUA가 수술을 선택지로 두면서 "무작위시험에서 개복 교정이 CAP보다 발열성 요로감염을 줄였다"고만 쓰고 반흔 감소는 입증되지 않았다고 적는 근거가 이 연구다2.

그러므로 이 결과가 말하는 것은 "수술이 신장을 보호하지 않는다"가 아니라, 수술의 감염 예방 효과는 확인됐고, 해당 환자군과 추적 기간에서 신장 결과의 개선은 입증되지 않았다는 것이다. 두 효과를 같은 주장으로 묶지 말아야 한다는 뜻이다. 동시에 당시의 검사법, 선별된 환자군, 면밀한 추적과 신속한 감염 치료를 전제로 한 결과이므로, 신기능이 더 나쁘거나 반복 감염이 조절되지 않는 아이에게 그대로 일반화할 수도 없다.

수술의 성공을 세 가지로 나눈 도식. 01 역류가 사라졌는가: VCUG로 확인하되 단회 성공과 누적 성공, 환아 기준과 요관 기준, 추적 기간을 구분. 02 감염이 줄었는가: 발열성 UTI를 따로 평가하고 역류가 사라져도 UTI는 생길 수 있음. 03 추가 치료가 필요한가: 재주입·재수술·폐색·일시적 요폐와 전체 치료 부담. 아래에 신장 건강은 별도로 추적한다는 상자와, 수술 후 영상은 초음파로 폐색을 평가하고 VCUG의 필요성은 술식과 경과에 따라 구분한다는 주석
수술의 성공은 하나의 숫자가 아니다. 역류 교정률은 임상 결과의 일부다. 감염 감소, 추가 치료와 합병증, 장기 신장 건강을 서로 다른 평가변수로 읽는다.

수술 뒤 검사 역시 무엇을 확인하려는지에 따라 나뉜다. 초음파는 폐색과 상부요로 상태를, 방광조영은 역류의 잔존 여부를 본다. 같은 '수술 후 검사'라도 술식에 따라 권고 등급이 다르다. 이 글에서 검토한 AUA·EAU/ESPU는 복강경·로봇 재문합술 뒤 방광조영에 관한 독립적인 권고를 제시하지 않으므로, 개복 수술의 권고를 그대로 적용하기에는 한계가 있다. 이하는 지침의 명시적 권고가 아닌 필자의 판단이다. 아직 개복만큼 성적이 축적되지 않은 접근이라는 점에서, 개복의 Option을 옮겨 생략하기보다 확인하는 쪽을 택한다.

수술 후 검사AUAEAU/ESPU
신장 초음파 (폐색 확인)개복·내시경 모두 시행 (Standard). 어떤 교정법도 요관 폐색을 일으킬 수 있고 무증상 폐색의 결과가 심각하기 때문—
방광조영 — 내시경 주입술 뒤권고 (Recommendation). 치유 목적의 시술이므로 소실을 확인위험군 표의 고위험 수술군은 "적응이 있을 때만 VCUG". 모든 수술 뒤에 적용되는 공통 규칙은 아님
방광조영 — 개복 재문합술 뒤선택 (Option). 98%의 성공률이 일률적 검사를 정당화하지 않는다고 판단. 임상 경과와 가족 선호가 결정. AUA는 복강경·로봇을 평가하지 않았으므로 이 문장은 개복에 한한다위와 같음
역류 소실 뒤 장기 평가한쪽이라도 초음파·DMSA 이상이 있으면 청소년기까지 매년 혈압·키·체중·소변검사 (Recommendation). 양쪽 모두 정상이면 Option고위험군은 사춘기 이후까지 신장 상태 추적
소실 뒤 발열성 UTIBBD와 재발 역류 재평가 (Recommendation)—

마지막으로, 2편에서 다룬 신장 추적은 수술 뒤에도 이어진다. 역류 교정의 완료와 신장 관리의 종료는 같은 시점이 아닐 수 있다. AUA는 고혈압(특히 임신 중), 신기능 저하, 반복 요로감염, 형제·자녀의 가족성 역류에 대한 장기 우려를 가족과 아이에게 적절한 나이에 설명하도록 권고한다2.

4편을 닫으며

두 비뇨의학과 지침은 반복 감염, 지속 고등급 역류, 신장 상태와 배뇨 기능을 중심으로 수술을 논의하도록 안내한다. 그러나 무증상 고등급 역류를 정확히 언제 교정할지, 주입술을 몇 번까지 시도할지, 어느 접근법이 장기 신장 결과까지 가장 좋을지는 하나의 답으로 정리하지 못한다. 그래서 수술 상담의 첫 문장은 성공률이 아니라 "이 아이에게 지금 교정을 제안하는 이유는 무엇인가"가 되는 편이 좋다. 그 이유가 분명해진 뒤에야 술식의 교정률과 부담을 비교할 수 있다.

이 연재의 질문은 "역류를 찾고 없애는 것과, 환자에게 중요한 결과를 개선하는 것은 얼마나 일치하는가"였다. 네 편을 지나온 답은 "부분적으로만 일치한다"에 가깝다. 역류를 찾는 검사와 위험군 분류는 관리를 결정하는 도구이지, 그 자체가 결과를 바꾼다고 입증된 것은 아니다. 결과를 바꾸는 개입인 예방적 항생제와 수술은 감염 재발에서는 효과를 보였지만, 신반흔과 장기 신기능에서는 그만큼 분명하지 않았다. 역류는 치료의 대상이기 전에 위험의 표지다. 그 표지를 없앴다는 사실과 아이의 신장이 안전하다는 판단은, 진료실에서 따로 확인해야 하는 두 가지다.

현행성과 근거의 범위

가이드라인 원문 확인일: 2026년 10월 19일.

참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적이며, 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.