1편에서 용어와 병인, 분류, 그리고 음경 크기의 회색지대를 살펴보았다. 이번 편은 그 위에서 실제 판단이 이루어지는 영역 — 수술을 할 것인가, 한다면 언제, 어떤 방식으로 — 을 다룬다.
수술 적응증 — 가이드라인이 말하지 않는 것
먼저 분명히 해둘 것이 있다. 잠복음경의 수술 적응증이나 시기를 규정한 국제 가이드라인은 존재하지 않는다.
EAU/ESPU 소아비뇨의학 가이드라인에서 잠복음경은 독립 챕터가 아니라 "포경 및 음경 피부의 기타 이상" 챕터 안에 서술로만 등장한다. 유형을 구분하고, 왜소음경 및 무음경증과 감별해야 한다고 밝히며, 치골 전 지방 분포 이상에 의한 경우는 성장이나 체중 감소로 저절로 해소될 수 있다고 언급하는 정도다. 등급이 부여된 권고는 단 하나뿐이며, 그것도 수술 적응증이 아니라 포경수술 금기에 관한 것이다 — 매몰음경 등 다른 음경 기형이 동반된 포경에는 단순 포경수술을 시행하지 말 것(강한 권고). 재건에 포피가 필요할 수 있기 때문이다. AUA에는 소아 잠복음경에 대한 별도 가이드라인이 없다.
따라서 실무에서 통용되는 적응증은 발표된 증례군에서 역으로 추출된 것들이다. 위생 관리의 문제, 귀두포피염, 배뇨 시 불편(분사, 포피 내 소변 저류, 음경을 잡기 어려움), 그리고 외형으로 인한 심리적 스트레스가 그것이다.
빈도에 대한 보고를 종합하면 증상을 동반한 환자가 많게는 40% 정도, 배뇨 증상이 약 35%, 요로감염을 포함한 염증이 약 25% 수준이다. 포경수술 후 발생한 잠복음경 35명을 대상으로 한 조사에서는 43%가 증상을 동반한 음경 유착으로, 8%가 귀두포피염으로 수술을 받았다.
여기서 정직하게 짚어야 할 부분이 있다. 수술 환자 보호자를 대상으로 필자가 진행 중인 설문에서, 병원을 찾은 가장 흔한 계기는 증상이 아니라 음경의 크기와 모양에 대한 우려였다. 배뇨나 염증 문제를 보고한 비율은 그보다 낮았다. 결과는 별도 보고 예정이나, 이 방향성 자체는 진료 경험과도 일치한다. 적응증 논의가 기능적 지표만으로 이루어질 수 없는 이유이며, 동시에 삭감 논쟁이 쉽게 정리되지 않는 이유이기도 하다.
수술 시기 — 합의 없는 논쟁
지방 문제만 있어 사춘기 음경 성장으로 호전을 기대할 수 있는 경우를 제외하면, 적절한 수술 시기에 대해서는 견해가 갈린다.
조기 수술을 주장하는 쪽은 Shapiro다. 음경이 묻혀 있는 소년들은 사춘기 이전에도 그 문제를 인식하고 있으며, 일찍 교정하면 심리 발달에 긍정적이라는 것이다. Herndon 등의 장기 추적에서도 영유아기에 수술한 경우가 청소년기 수술보다 보호자 만족도가 일관되게 높았다. Ferro와 Philip은 배뇨통과 외형 문제를 함께 해결하기 위해 진단 즉시 교정할 것을 권한다.
반대로 Shenoy가 조사한 보호자들은 아이와 함께 문제를 상의할 수 있는 나이, 즉 중학교 진학 전을 선호했다.
필자 역시 수술 환자 보호자를 대상으로 수술 시기의 적절성에 대한 설문을 진행해 왔다. 다만 이런 조사에는 구조적인 한계가 있다. 응답자가 대부분 보호자이므로 환자 본인의 만족도나 불편을 대변하기 어렵다. 최근 요도하열 영역에서 수술에 대한 환자 본인의 자기결정권이 중요한 고려 사항으로 받아들여지고 있는 흐름을 생각하면, 잠복음경에서도 같은 질문을 피할 수 없다. 어린 나이의 수술은 보호자의 판단이고, 그 결과를 평가하는 것도 보호자다.
이런 사정을 감안해 필자는 현재 두 갈래로 권하고 있다. 내피 dartos 이상이나 penoscrotal fusion처럼 해부학적 문제가 뚜렷한 경우에는 기저귀를 떼기 전, 즉 이른 시기의 교정을 권한다. 반면 해부학적 문제가 심하지 않고 음경 크기가 자라면서 호전을 기대할 수 있는 경우에는 사춘기 이후를 시점으로 둔다. 이른 교정을 택하는 쪽에 무게를 두는 이유는 상처 회복의 이점 때문이다. 사춘기 이후에는 안드로겐의 영향으로 발기가 잦아져 봉합부에 반복적인 긴장이 가해지고, 피지 분비와 음모 때문에 상처 관리가 어려워지며, 조직이 두꺼워지고 혈관이 발달해 부종과 반흔이 더 두드러진다. 조직이 작은 시기에는 같은 교정에 필요한 박리의 범위도 좁다. 다만 이는 필자의 진료 기준이지 근거에 의해 정립된 권고가 아니며, 앞서 말한 자기결정권의 문제는 이 기준 안에서도 여전히 남는다.
술식 — 공통 원리와 그 한계
최근 20년만 검색해도 30편이 넘는 술식이 보고되어 있다. 절개와 봉합의 방식은 제각각이지만 공통적으로 강조되는 요소는 넷이다.
- 비정상 섬유대 및 결합조직에 대한 박리(radical dissection)
- 부족한 피부 조직에 대한 국소 피판(local skin flap)
- 피부와 음경해면체를 고정하는 고정 봉합(fixation suture)
- 협착륜(phimotic ring)의 해결
여기에 치골상부 지방에 대한 lipectomy 또는 liposuction, 그리고 penoscrotal fusion 교정이 추가되기도 한다.
Hadidi의 접근은 포피 끝에서 penoscrotal junction까지 이어지는 복측 정중 절개를 모든 등급에 공통으로 쓰되, 등급에 따라 내용을 달리하는 방식이다. Grade II 이상에서 fundiform·suspensory 인대를 분리하고, Grade III에서는 과잉 지방을 절제한다. 음경해면체 백막을 치골결합 골막에 고정하고, 과잉 내피를 절제한 뒤 포경수술한 형태로 마무리한다.
흥미로운 것은 술식 자체가 장기 결과를 크게 바꾸지 못한다는 보고들이다. Frenkl 등은 고정 봉합의 개수가 재발률에 영향을 주지 않았다고 결론지었고, Herndon은 잠복음경 교정에 사용된 술식이 장기 결과를 유의하게 바꾸지 않았다고 보고했다. Hadidi의 61명에서도 Grade II·III 환자 5명(9%)이 후기 부분 재함몰로 재수술을 받았다. 술식을 정교하게 다듬는 것만으로는 결과가 달라지지 않는다면, 결과를 가르는 것은 결국 누구에게 수술을 했는가 — 적응증의 문제일 가능성이 크다.
술식을 바꾸게 된 경위
필자는 fellow 시절부터 2017년까지 Sugita 등(2010, J Urol)이 발표한 비교적 최소 침습적인 술식을 사용했다. 포피 입구에 spatulation을 가해 배측 피부를 복측으로 돌려주는 방식이다.
그런데 환자를 조금 길게 추적하면서 문제가 드러났다. 노출이 잘 유지되는 환자도 있었지만, 수술 직후에는 모양이 잡혔다가 1년쯤 지나 다시 보면 치골 지방을 눌러야 나오는 상태로 되돌아간 경우가 적지 않았다. 귀두만 겨우 노출된 채 전반적인 노출 상태가 좋지 않은 증례들이 관찰되었다.
그래서 수술 후 보호자들이 어떤 점을 불만족스러워하는지를 정리해 보았더니, 크게 세 가지로 모였다.
- 수술 후에도 여전히 음경이 작다
- 부종이 빠지는 과정에서 피부가 남는 것처럼 보인다
- 수술 후에도 노출 상태가 좋지 않다
이 세 가지에 대한 대응은 각각 달랐다.
첫째에 대한 결론은 "음경의 크기를 먼저 확보한 뒤 수술 여부를 정한다"는 것이었다. 크기 자체는 수술로 바꿀 수 없다. 이런 환자들은 대개 음경이 작은 편이면서 주변 지방 분포가 많은, 형태학적으로는 큰 문제가 없는 경우다. 그래서 사춘기까지 성장을 지켜보거나, 음경이 유난히 작은 경우에는 호르몬 치료로 크기를 먼저 확보하고, 그 뒤에 노출 상태를 다시 평가해 수술을 결정하는 쪽으로 옮겼다. 이 판단은 셋째 문제와도 연결된다 — 크기가 확보되면 같은 술식으로도 노출 결과가 달라진다.
이 판단은 문헌으로도 뒷받침된다. Hadidi는 61명에서 수술 후 신전 음경 길이가 변하지 않았다고 명시했다. 더 나아가 10년 추적한 증례에서 이완 상태의 귀두:체부 비는 여전히 1:1이었고 음경은 정상보다 짧아 보였으며, 5년 이상 추적한 5명에서도 예상보다 짧았다. 박리와 견인으로 수술 중에 얻은 길이는 이완 상태로 돌아가면 상당 부분 사라진다. 크기가 주된 불만인 환자에게 수술을 권하는 것은 해결할 수 없는 것을 약속하는 일이다.
둘째, 남는 피부는 조직의 특성이 반영된 것이라 어느 정도 감수해야 한다고 본다. 잠복음경 수술 후에는 대개 어느 정도의 림프부종이 생기고, 그것이 빠지는 과정에서 피부가 남은 것처럼 자리를 잡는다. 1편에서 다루었듯 이 환자들의 dartos는 elastin이 적고 단절되어 있어 신축성이 떨어지고, 그런 조직에서는 림프 환류가 원활하지 않을 수 있다. 여기에 수술 박리가 더해지면 부종이 쉽게 생기고 오래 간다. 부종은 그 자체로도 문제지만 음경의 모양을 바꾼다는 점에서 더 문제다 — 부풀어 있는 동안 윤곽이 뭉툭해지고, 빠지고 나서도 피부가 남은 것처럼 보인다. 보호자가 호소하는 "수술 후에도 여전히 작다"와 "피부가 남았다"는 두 불만이 실은 같은 뿌리에서 나올 가능성이 있다.
다만 이 상태가 영구적이라고 보지는 않는다. 음경이 자라고 림프 경로가 재개통되면서 시간이 지나 호전된다는 것이 필자의 관찰이다. 특히 남아 보이는 피부는 음경이 성장하면서 자연스럽게 당겨져 펴진다 — 지금 남는 것처럼 보이는 피부가 자라는 음경을 덮을 피부가 된다. 심부 박리가 림프 정체를 부를 수 있다는 우려는 Ferro가 이미 술기의 관점에서 제기한 바 있고, 조직학적 소견과 술기적 관찰이 같은 방향을 가리키는 셈인데, 이는 아직 검증된 기전이 아니라 가설이다. 현재로서는 술 전 상담에서 이 경과를 미리 설명해 두는 것이 최선이다.
셋째, 부적절한 노출 상태만이 술식 개선으로 해결 가능한 영역이었다. 돌아보면 Sugita 술식에서 간과했던 것이 두 가지였다. 지방조직의 제거와 penoscrotal fusion의 교정이다. 포피 입구를 넓히고 피부를 돌려주는 것만으로는 음경을 안으로 당기는 구조가 그대로 남았다. 그래서 이 둘을 한 번의 수술에서 함께 해결하는 방향으로 술식을 바꿨다.
현재의 술식
요점은 섬유지방 조직의 제거를 주된 조작으로 삼고 음경 피부는 최소한으로 다룬다는 것이다. 절개는 음낭 쪽에서 들어가며, 포피 피부는 잘라내지 않는다.
A. M자 penoscrotal 절개. 음낭과 음경의 fusion 경계를 따라 M자 형태로 절개를 넣는다. 이 절개가 webbing을 풀어주는 동시에 음낭을 아래쪽으로 다시 배치할 여지를 만든다. 음경을 둘러싼 원형의 피부는 그대로 보존한다.
B. 원형 섬유지방 조직의 박리와 제거. 외피를 두측으로 젖히고 내피를 노출시킨 상태에서, 음경을 원형으로 감싸고 있는 섬유지방 조직을 박리한다. 복측에서는 얇은 회색의 섬유대로 보이지만 배외측으로 올라가면 두꺼운 지방 조직으로 연속되며, 위쪽으로는 Scarpa 근막과 심부 치골 지방으로 이어진다. 이 연속성을 따라 제거하면 결과적으로 심부 치골 지방의 lipectomy가 함께 이루어진다. 복측에서는 요도해면체가 바로 아래에 있으므로 이를 보존하며 박리한다. 이 조작만으로도 음경 노출은 상당 부분 확보된다.
C. 배측 절개와 측방 봉합. 12시 방향으로 종절개를 연장한 뒤 측방으로 다시 봉합해 협착륜을 넓힌다. 피부를 잘라내지 않고 내피와 외피의 길이만 조정하는 방식이다. 포피를 보존하므로 이후 재건이 필요할 때 쓸 조직이 남는다.
D. 배측 고정과 피부 재건. 2시와 10시 방향에서 배측 진피를 Buck 근막에 고정해 penopubic angle을 만든다. 이어서 음낭 피부를 정중으로 모으고 복측 음경 피부를 미측으로 내리면서 penoscrotal angle을 재건한다.
이 술식의 특징을 한 줄로 요약하면 radical soft tissue excision과 minimal skin manipulation이다. 그리고 섬유지방 조직, penoscrotal fusion, 협착륜, 피부 고정이라는 모든 해부학적 원인을 한 번의 수술로 해결한다는 점이다.
포경수술을 함께 할 것인가
Hadidi는 LIP가 61명 전원에서 관찰된 항상적 소견이라는 관찰에 근거해, 과잉 내피를 절제하기 위해 전원에게 포경수술을 시행해야 한다고 주장한다. 반면 Summerton 등은 매몰음경에 잉여 내피가 없다고 보고했고, Redman은 자기 증례에서 관련 구조 이상을 전혀 관찰하지 못했다. 피부가 남는다는 쪽과 부족하다는 쪽이 문헌에 공존한다.
필자의 경험은 이 문제를 조금 다른 각도에서 보게 했다. Sugita 술식을 쓰던 시절에는 수술 끝에 피부가 남아서 내피를 상당히 다듬어 잘라내야 했다. 문헌에는 잠복음경의 피부가 부족하다는 보고가 적지 않은데 실제로는 남아서 잘라내고 있으니, 이상하다고 생각했다.
그런데 술식을 지금처럼 바꾸고 나서는 피부를 잘라내지 않았는데도 남는 피부가 없어졌다. 오히려 피부가 부족해 보이는 경우까지 생겼다. 해석은 하나로 모인다. 이전 술식은 해부학적 이상을 다 교정하지 못했고, 교정되지 않은 채 남은 구조 위에 피부를 덮으니 피부가 남았던 것이다. 섬유지방 조직과 penoscrotal fusion을 제대로 풀고 나면 그 피부는 원래 있어야 할 자리로 돌아간다.
그래서 포경수술을 할 것인가라는 질문에 대한 필자의 답은 "따로 하지 않아도 자동으로 된다"이다. 해부학적 교정이 제대로 이루어지면 노출된 음경 위에 피부가 맞게 자리 잡고, 결과적으로 포경수술을 한 것과 같은 상태가 된다. 내피를 절제할 것인지를 미리 정할 필요가 없다.
남은 문제
정리하면 이렇다. 정의와 분류에 여전히 모호함이 있고, 수술 적응증과 장기 예후에 대한 연구가 부족하다. 술식은 30편이 넘게 보고되었지만 그것이 장기 결과를 바꾼다는 근거는 약하다. 그리고 수술로 해결되는 문제와 해결되지 않는 문제가 뒤섞인 채 상담이 이루어지고 있다.
Frank는 세 편의 잠복음경 논문에 대한 논평에서 도발적인 질문을 던진 바 있다 — "왜 성인 비뇨의학과 동료들은 나이 든 환자에서 이 질환을 보지 못하는가?" 사춘기에 저절로 교정되기 때문일 수도 있고, 성인에서는 선천성 단소음경이나 지방에 의한 hidden penis로 진단되기 때문일 수도 있으며, 혹은 환자들이 그 상태에 적응해 의학적 조언을 구하지 않기 때문일 수도 있다.
이 질문에 답할 자료를 우리는 아직 갖고 있지 않다. 그때까지는 적응증을 좁게 잡고, 수술로 해결되지 않는 것을 미리 말하는 것이 술자가 할 수 있는 최선이라고 생각한다. 수술 후 만족도는 술기의 정교함보다 적응증 설정과 사전 설명에서 더 크게 갈린다.
참고문헌
- Casale AJ, Beck SD, Cain MP, Adams MC, Rink RC. Concealed penis in childhood: a spectrum of etiology and treatment. J Urol. 1999;162(3 Pt 2):1165-1168.
- Herndon CDA, Casale AJ, Cain MP, Rink RC. Long-term outcome of the surgical treatment of concealed penis. J Urol. 2003;170(4 Pt 2):1695-1697.
- Frenkl TL, Agarwal S, Caldamone AA. Results of a simplified technique for buried penis repair. J Urol. 2004;171(2 Pt 1):826-828.
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- EAU Guidelines on Paediatric Urology. Phimosis and other abnormalities of the penile skin. European Association of Urology, 2026.