요도하열은 술식이 수백 가지에 이를 만큼 오래 다뤄져 온 질환이다. 그런데 무엇을 고치려는 것인지에 대한 합의는 의외로 단순하다. 연재를 시작하며 그 틀과, 이 연재가 어디에 무게를 둘 것인지를 먼저 밝혀둔다.
세 가지 문제와 세 가지 요건
요도하열은 요도구가 귀두 끝이 아니라 음경 복측의 어딘가에 열리는 상태다. 그러나 요도구의 위치만 어긋나 있는 경우는 드물고, 통상 세 가지가 함께 나타난다. 요도구 위치의 이상, 음경의 복측 만곡, 그리고 복측 부족과 배부 과잉(dorsal hood)으로 나타나는 피부 분포의 이상이다. 이 셋은 서로 다른 기형이 겹친 것이 아니라 하나의 발달 사건이 남긴 세 가지 흔적이며, 따라서 하나만 교정하는 수술은 원칙적으로 성립하지 않는다.
술식은 제각각이지만 결과가 충족해야 할 요건도 셋으로 같다.
- 귀두 끝에서의 자연스러운 배뇨 — 요도구의 위치뿐 아니라 구경과 형태까지
- 발기 시 만곡이 없을 것 — 이완 상태가 아니라 발기 상태가 기준이다
- 미용적으로 만족스러운 외형 — 평가의 주체는 술자가 아니라 환자 본인이다
이 요건들은 각각 다시 여러 항목으로 나뉜다. 배뇨 쪽에는 누공, 협착, 게실, 그리고 분사(spraying)가 있다. 모두 흔하고 성가시지만, 수술의 근본 전략을 바꾸지 않고도 해결할 수 있는 문제들이다. 누공은 막고, 협착은 넓히고, 게실은 줄여서 조여주고, 분사는 요도구의 형태를 다듬으면 된다. 재수술이 필요할 수는 있어도 무엇을 해야 하는지가 분명하다.
외형 쪽은 항목이 더 많다. 음경의 크기, 만곡, 피부의 적절함에 더해, 음경음낭 전위(penoscrotal transposition)를 포함한 음경의 노출과 귀두의 자연스러운 재건이 들어간다. 근위부일수록 음낭이 음경을 타고 올라와 있어, 요도를 아무리 잘 만들어도 음경이 음낭에 묻혀 있으면 외형은 해결되지 않는다. 귀두 역시 단순히 덮는 것과, 원추형으로 모양을 잡아 요도구를 끝에 수직으로 두는 것은 결과가 다르다.
이 중 크기에 대한 불만족이 성인기 조사에서 상당한 비중으로 보고되지만, 요도하열 교정은 가려진 것을 드러내거나 휜 것을 펴는 수술이지 해면체를 키우는 수술이 아니다. 수술로 바꿀 수 없는 크기를 차치하면, 나머지 — 노출, 귀두, 피부 — 는 모두 다룰 수 있는 항목이다. 피부는 재배치의 문제이면서 동시에 요도 재건의 재료이기도 하다. 초회 수술에서 조직을 함부로 쓰지 않으면 대체로 다룰 수 있고, 부족하더라도 피부이식이라는 최후의 선택지가 남아 있다.
다만 만곡이 남아 있으면 이 항목들이 제대로 평가되지 않는다. 휘어 있는 음경은 노출이 덜 되어 보이고, 그에 맞춰 피부를 짧게 배치하게 되며, 귀두의 모양도 각도에 가려 판단이 어려워진다.
정리하면 만곡은 세 방향에서 동시에 작용한다. 외형의 여러 항목을 좌우하고, 수술의 방법을 결정하며, 나중에 기능적인 문제를 가장 많이 남긴다. 요도판을 보존할 것인가 절단할 것인가, 한 번에 끝낼 것인가 나눌 것인가가 만곡의 정도에서 갈리고, 성인기에 성생활의 불편으로 돌아오는 것도 만곡이다. 다른 항목들이 각자의 자리에서 문제가 되는 것과 달리, 만곡은 전체를 가로지른다.
만곡이 중심에 놓이는 이유
세 문제는 무게가 같지 않다. 초회 수술에서 잘못 선택했을 때 성인이 되어서까지 문제가 되는 것은 음경의 만곡이다. 누공이나 협착, 게실은 생기더라도 대개 몇 년 안에 드러나 교정할 기회가 있다. 그리고 앞서 본 대로 외형의 여러 항목이 만곡에 매여 있다. 노출도, 피부의 배치도, 귀두의 모양도 만곡이 펴진 뒤에야 제값을 한다.
만곡이 발견되기 어려운 이유는 여러 가지다. 음경 자체가 작아 각도를 가늠하기 어렵고, 기저귀를 채워두고 지내는 시기를 지나면 보호자도 술자도 그 항목을 잊는다. 누공처럼 젖어서 드러나는 것도, 협착처럼 배뇨에서 드러나는 것도 아니다. 따로 찾지 않으면 보이지 않고, 대개 따로 찾지 않는다.
그 사이 아이는 자라고, 문제는 사춘기 이후에 비로소 표면으로 올라온다. 그때는 초회 수술로부터 10년 이상이 지나 있다. 근위부 교정 실패로 의뢰된 환자들에서 가장 흔한 합병증이 잔존·재발 만곡이었고, 그 보호자의 약 40%가 아이에게 만곡이 있다는 사실조차 모르고 있었다는 보고가 이 구조를 보여준다.
대부분의 시리즈가 보고하는 "성공률"은 누공이 없고 요도구가 좁아지지 않았다는 뜻이다. 보호자 상담에서도 설명의 무게는 요도 재건과 누공에 실린다. 셋 다 술자가 판정하고, 이분법이며, 수개월 안에 확인되는 지표다. 정작 가장 오래 남는 문제가, 그 심각성을 제대로 설명받지 못하는 항목이 된다. 그 결과 만곡은 자주 남고, 남은 만곡은 10년 뒤에 청구서로 돌아온다.
그래서 초회 수술의 판단이 무겁다
만곡이 10년 뒤에 드러난다는 사실은 두 가지를 뜻한다. 하나는 초회 수술 시점의 진단이 정확해야 한다는 것이다. 요도구 위치로 중증도를 가늠할 수 없고, 박리 전 눈대중으로 잰 각도는 박리 후의 각도와 다르며, 술자들은 만곡을 일관되게 실제보다 낮게 추정한다. 이 세 가지가 겹치면 과소평가가 기본값이 된다.
다른 하나는 교정 방법의 선택이다. 만곡을 펴는 방법은 원리상 두 갈래로 나뉜다. 긴 쪽을 줄이거나(shortening), 짧은 쪽을 늘리거나(lengthening)다.
- 배측 주름형성술(dorsal plication) — 배측 백막을 접어 고정해 긴 쪽을 줄이는 shortening procedure. 간단하고 빠른 대신 음경 길이의 단축을 야기할 수 있다.
- 복측 연장(ventral lengthening) — 복측 백막에 절개를 넣고 필요하면 이식을 더해 짧은 쪽을 늘리는 방법. corporotomy 또는 corporoplasty로 불린다.
- 요도판 절단(urethral plate transection) — 음경을 당기고 있는 요도판 자체를 끊어 장력을 푸는 방법. 끊어낸 자리는 포피를 이용한 이식편이나 피판(preputial skin graft or flap)으로 메우게 된다.
이전에 비해 요도판 절단의 문턱은 점점 낮아지고 있어, 30도 미만에서도 절단을 고려할 정도가 되었고 주름형성술의 자리는 줄어들고 있다(교정의 단계와 기준은 7편에서 다룬다). 교정 효과를 배측 주름형성술 < 복측 연장 < 요도판 절단의 순서로 보는 관점이다. 재발성 만곡이 복측 연장군 9.4%에 대해 배측 주름형성군 28%였다는 비교, 그리고 요도판을 보존한 경우에 잔존 만곡이 더 흔했다는 보고가 그 근거다.
문제는 만곡의 교정에 더 효과적인 술식일수록 술자에게는 더 부담스러운 선택이 된다는 점이다. 요도판을 절단하면 단계 수술로 가고, 수술 횟수가 늘고, 보호자에게 설명할 것이 많아지며, 당장의 합병증률은 나빠질 수 있다. 눈앞의 지표를 기준으로 삼는 한 주름형성술의 유혹을 떨치기 어렵다.
그리고 솔직히 말하면, 장기 결과를 위해 더 힘든 길을 택하는 것은 술자에게도 쉽지 않은 선택이다. 수고는 지금 들고, 그 대가는 자신이 확인하지 못할 시점에 환자에게 돌아간다. 단기 성적표는 오히려 나빠질 수 있다. 그럼에도 그 선택을 해야 하는 상황이 실제로 펼쳐진다는 것, 그것이 이 수술의 어려운 지점이다.
같은 환자를 두고 어느 쪽을 택할지는 술기의 숙련도로 결정되지 않는다. 내가 확인하지 못할 먼 훗날의 결과를 기준으로 오늘 판단할 수 있는가의 문제다. 여기에는 술자의 단호함과, 자신의 단기 성적표보다 환자의 성인기를 앞에 두겠다는 책임감이 함께 들어간다. 요도하열 수술에서 가장 어려운 부분이 봉합이 아니라 이 판단이라고 생각한다.
이 연재에서 다룰 것
이 관점 위에서 다음 편부터 구체적인 문제로 들어간다. 2편에서는 무엇을 좋은 결과라고 부를 것인가 — 합병증률이 결과를 대신하지 못하는 이유와 평가 척도의 문제를 다룬다. 이어서 성인기에 드러나는 문제들, 발생학과 병인, 분류와 술 전 평가, 원위부와 근위부 술식, 합병증으로 이어진다.
참고문헌
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