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기본
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12분
핵심 개념
인공 발기검사 artificial erection30°배측 주름봉합 dorsal plication요도 분리 urethral mobilization복측 연장 ventral lengthening요도판 절단 urethral plate transection
먼저 읽으면 좋은 글
요도하열 6편 — 음경은 왜 휘는가

6편에서는 만곡을 각도가 아니라 구조로 읽었다. 피부, 근막, 요도와 요도판(urethral plate), 해면체 — 네 성분이 서로 다른 몫으로 기여하고, 우리가 쓰는 이름들은 그중 어느 것이 원인인지 지목해 주지 않는다. 그래서 결론은 수술 중의 판단은 단계적인 관찰에 기댈 수밖에 없다는 것이었다. 이 편은 그 단계를 다룬다.

요도하열 수술의 전략을 정하는 것은 요도구의 위치보다 만곡이다. 어떤 요도성형을 할지, 한 번에 끝낼지 두 번에 나눌지는 음경을 곧게 펴는 과정에서 요도판이 남느냐에 달려 있고, 그것은 다시 무엇을 풀었을 때 얼마나 펴지느냐에 달려 있다. 그래서 이 편의 질문은 셋이다. 얼마나 휘면 교정하는가, 어떻게 재는가, 그리고 어떤 순서로 펴는가.

몇 도부터 교정하는가

EAU/ESPU 가이드라인은 30° 이상의 만곡은 교정이 필요하다고 본다고 적는다. 그런데 같은 문단에 임상적으로 의미 있는 각도가 환자마다 다를 수 있다는 단서가 붙어 있고, 권고의 강도도 약하다. Castagnetti와 El-Ghoneimi의 2022년 고찰은 이 점을 더 분명히 한다 — 의미 있는 만곡의 기준은 여전히 불분명하고, 같은 각도라도 모든 환자가 같은 정도로 불편을 느끼지는 않는다. 30이라는 숫자가 어디서 왔고 무엇을 근거로 하는지는 가이드라인 노트에서 따로 다뤘다.

그렇다고 작은 각도를 가볍게 넘길 수 있는 것도 아니다. 수술받지 않은 원위부 요도하열로 요도하열 전문 센터를 찾은 성인 53명(평균 42세)에서 복측 또는 측방 만곡이 33%에 있었고, 수술 중 goniometer로 잰 11명의 평균은 36°(15–65°)였다. 만곡 때문에 성생활에 통증이나 불편을 겪은 사람은 7명이었다. 소셜미디어로 모집한 자가보고 조사에서도 교정하지 않은 요도하열 남성은 대조군보다 복측 만곡과 그로 인한 성교 곤란을 더 많이 보고했다. 두 자료 모두 한계가 뚜렷하지만, 원위부라고 해서 만곡이 성인기의 문제로 남지 않는다고 단정하기는 어렵다는 쪽을 가리킨다.

그래서 실제 수술에서 30°는 교정할지 말지의 경계라기보다 어떤 방법으로 교정할지가 갈리는 경계로 더 자주 쓰인다. degloving 뒤 남은 만곡이 30° 미만이면 요도판을 보존한 채 배측 주름봉합이나 복측 연장으로 교정을 고려해 볼 수 있고, 30° 이상이면 요도판을 절단한다 — 이것이 근위부·중증 요도하열에서의 최근 기준이다. 숫자가 같아도 쓰이는 자리가 다른 셈이다.

재는 일 — 인공 발기검사와 각도

만곡은 발기 상태에서만 드러나므로 수술 중에는 인공 발기를 유발해 평가한다. 해면체에 생리식염수를 주입하는 방법은 1974년 Gittes와 McLaughlin이 기술한 이래 지금까지 기본이다. 이 편에서 중요한 것은 이 검사를 한 번이 아니라 단계마다 반복한다는 점이다. 아래의 교정 흐름 전체가 그 반복 위에 서 있다.

각도를 읽는 방법은 아직 표준이 없다. 가이드라인은 goniometer나 스마트폰 앱이 눈대중보다 정확도를 개선하는 것으로 보인다고 조심스럽게 적고, 측정 도구를 정리한 2022년 고찰도 정확하고 재현성 있는 도구는 아직 없다고 결론짓는다. 눈대중의 한계는 숫자로도 드러난다. 근위부 TIP 뒤의 재발 만곡을 추적한 한 연구에서 연구 기간 대부분 만곡은 눈으로 추정되었고 대부분 45° 미만으로 여겨졌는데, 나중에 재발한 만곡을 객관적으로 잰 경우 평균 52°(30–75°)였다.

측정 시점의 문제 — degloving 전후의 각도가 다르고, 주입 압력에 따라서도 달라진다는 점 — 는 술기 노트의 「재는 일」에서 다뤘다. 여기서는 한 가지만 기억하면 된다. 기록하는 각도가 어느 단계 뒤의 각도인지가 각도 자체만큼 중요하다.

풀어주고, 다시 재고 — 단계적 교정의 흐름

가이드라인은 복측 만곡의 교정에 단계적 접근을 권한다. 덜 침습적인 방법부터 시작해, 하나를 할 때마다 인공 발기로 남은 각도를 확인하고, 충분히 곧아졌으면 거기서 멈춘다. 아래 흐름도는 필자의 강의 자료(2026)의 요약을 옮긴 것이다. 갈림길의 기준은 degloving 뒤 남은 각도다. 30° 미만이면 요도판을 보존한 채 교정하고, 30° 이상이면 요도판을 절단한다. Campbell-Walsh Urology 11판의 근위부 알고리즘이 이 경계를 쓰고, 가이드라인도 중증에서 요도판을 남긴 채 교정하는 것을 권하지 않는다.

Decision flow

풀어주고, 다시 재고,
필요한 만큼 다음 단계로

매 단계 뒤에 인공 발기검사로 남은 만곡을 확인한다. 충분히 곧아졌으면 다음 단계로 가지 않고 요도 재건으로 넘어간다.

  1. 1

    Degloving과 chordectomy

    피부와 dartos의 견인을 풀고, 복측의 이형성 결합조직(ventral tethering complex)을 걷어낸다.

    인공 발기검사 곧음 → 요도 재건 30° 미만 → 2 30° 이상 → 3 이전 기준: 30° 이상 → 2B 먼저
  2. 2

    요도판을 보존한 교정 30° 미만

    A 배측 주름봉합 dorsal plication

    긴 배측을 줄여 양쪽 길이를 맞춘다. 정중선(12시) 주름봉합이 흔히 쓰인다.

    또는
    B 요도 분리 + corporotomy·corporoplasty ± 배측 주름봉합

    요도와 요도판을 해면체에서 분리하고(urethral mobilization), 그 아래 드러난 복측 백막에 corporotomy나 corporoplasty를 한다.

    인공 발기검사 곧음 → 요도 재건 만곡 지속 · 요도판 긴장 → 3
  3. 3

    요도판 절단 urethral plate transection 30° 이상

    degloving 뒤 30° 이상이 남으면 요도판을 보존한 교정을 거치지 않고 여기로 온다. 이 순간부터 요도 재건의 조건이 바뀐다.

    인공 발기검사 곧음 → 바뀐 조건에서 재건 만곡 지속 → 4
  4. 4

    Corporotomy · corporoplasty

    절단 뒤에도 남는 해면체성 만곡을 복측 연장으로 다룬다. 중증 근위부에서는 드물지 않다.

    인공 발기검사 최종 확인

최근 10여 년의 변화. 이전에는 degloving 뒤 30° 이상이어도 요도판을 보존한 채 요도 분리 후 corporotomy·corporoplasty(2B)를 먼저 시도하고, 그래도 펴지지 않을 때 절단했다(Campbell-Walsh Urology 10판). 2010년대 중반 이후에는 근위부에서 30° 이상이 남으면 바로 요도판을 절단하는 쪽으로 바뀌었다(Campbell-Walsh Urology 11판, EAU/ESPU 가이드라인).

Straight penis first 곧게 편 다음, 남은 요도판과 조직의 상태에 맞추어 요도 재건을 계획한다

degloving과 chordectomy는 가이드라인이 단계적 교정의 첫 단계로 명시한 과정이다. 여기서 걷어내는 복측 조직이 6편에서 본 이형성 dartos와 Buck's 근막이다 — 벌어진 corpus spongiosum 쪽으로 모여 복측 백막에 치밀하게 붙어, 늘어나지 않는 활시위처럼 작용한다. 그래서 degloving은 수술을 위한 노출이면서 동시에 원인을 하나 걷어내 보는 진단 단계이기도 하다.

요도판을 보존한 교정 가운데 요도 분리 후 corporotomy·corporoplasty는 흔히 지나치기 쉬운 방법이다. 복측 연장이라고 하면 요도판을 절단한 뒤에나 하는 일로 생각하기 쉽지만, 요도판과 corpus spongiosum, 근위부 요도를 해면체에서 분리하면 요도판을 살린 채로 그 아래 복측 백막에 접근할 수 있다. 분리만으로 펴지는 경우도 있고, 남는 만곡에는 그 자리에서 corporotomy나 corporoplasty를 더한다. 만곡이 더 크면 처음부터 요도 분리 후 corporotomy·corporoplasty로 가고, 필요하면 배측 주름봉합을 함께 한다.

한때는 이 방법이 더 넓게 쓰였다. Campbell-Walsh Urology 10판에 실린 근위부 알고리즘의 바탕이 된 2009년 보고는, degloving 후 30°가 넘는 근위부 요도하열에서도 절단에 앞서 요도판을 보존한 요도 분리와 corporotomy를 먼저 시도해 요도판 절단의 비율을 54%에서 15%로 줄였다. 2010년의 체계적 고찰도 요도판 아래까지 박리를 확장하는 데서 시작하는 단계적 접근을 권했다. 그러나 이 보고의 추적 기간은 평균 11개월로 짧았고, 이후 장기 재발이 확인되면서 30° 이상에서는 바로 절단하는 쪽으로 기준이 바뀌었다 — 5절에서 다룬다.

짧게 할 것인가, 늘릴 것인가

외부 견인을 모두 풀었는데도 만곡이 남으면, 그 몫은 해면체 쪽에 있다. 길이가 긴 배측을 줄이거나 짧은 복측을 늘려 양쪽을 맞추는 수밖에 없다.

굽은 음경을 펴는 세 가지 방법을 비교한 도식. A 배측 주름봉합은 배측에 봉합을 걸어 긴 쪽을 줄이는 방법으로 길이 손실이 따른다. B 복측 연장은 복측 해면체에 짧은 횡절개를 넣어 짧은 쪽을 늘리는 방법으로 길이가 보존된다. C 요도판 절단은 복측을 붙잡는 요도판을 끊어 견인을 해제하는 방법으로, 요도 결손이 생기는 대신 더 길게 펼 수 있다
만곡을 펴는 세 가지 원리. A 배측 주름봉합(Dorsal plication) — 긴 쪽을 줄인다. B 복측 연장(Ventral lengthening) — 짧은 쪽을 늘린다. C 요도판 절단(Urethral plate transection) — 붙잡고 있는 띠를 끊는다. 세 방법은 위 흐름도의 여러 지점에서 쓰이며, 한 환자에게 둘 이상이 함께 쓰이는 경우가 많다.
방법대표 술식강점대가
배측 단축주름봉합(plication), Nesbit(백막 절제), Heineke–Mikulicz(종절개 후 횡봉합), 정중선 주름봉합간단하고 빠르며 복측을 건드리지 않는다음경 길이의 손실, 감각 저하 가능성. 각도가 클수록 재발이 잦다
복측 연장다발성 횡절개(세 개의 corporotomy 등, 덮지 않음), 단일 절개 후 이식편(초막 tunica vaginalis 등)길이를 보존하고 재발이 적다술식이 크고, 장기 발기 기능에 대한 자료가 아직 부족하다

배측 단축 가운데 정중선 주름봉합은 배측 신경혈관다발이 정중선, 곧 12시 자리에는 거의 지나가지 않는다는 해부학적 관찰에 근거한다. 다발을 들어 올리지 않고 정중선에 봉합을 걸 수 있다는 것이 이 방법의 이점이다. 다만 어떤 방식이든 원리상 긴 쪽을 줄이는 방법이므로 길이 손실을 피할 수 없고, 가이드라인은 음경 길이가 요도하열 수술 후 불만족의 주요 원인 가운데 하나라고 적는다.

두 방법의 재발률을 비교한 자료는 방향이 일관된다. SickKids의 근위부 요도하열 100례에서 만곡 재발은 배측 주름봉합군 27.9%, 복측 연장군 9.4%였고, 다변량 분석에서도 주름봉합은 독립적인 위험인자로 남았다(OR 4.56). 17개 연구 582명을 모은 메타분석에서는 25.4% 대 5.3%였다 — 가이드라인이 인용하는 "25% 대 5%"가 이 숫자다. 2024년 scoping review도 요도하열이 동반된 만곡에서는 대부분의 연구가 corporotomy 쪽의 결과가 낫다고 보고했다고 정리했다.

다만 이 비교를 읽을 때 기억할 것이 있다. 모두 후향 자료이고 두 군의 환자가 같지 않다. Braga 등도 근위부 복측 박리와 요도판 절단 여부를 보정한 후속 연구가 필요하다고 스스로 적었다. Castagnetti의 2022년 고찰이 복측 연장의 장기 추적 자료가 부족하니 선택적으로 써야 한다고 정리한 것도 같은 이유에서다.

가장 최근의 대규모 자료는 2026년의 단일기관 보고다. 30–135°의 만곡이 있는 근위부 요도하열 400명(초회 수술 237명은 평균 74°)에서 세 번에 나누는 단계 수술의 첫 수술 때 세 개의 corporotomy만으로 81%가 다음 수술의 인공 발기검사에서 곧았고, 남은 만곡은 모두 30° 이하여서 한 번의 Heineke–Mikulicz 주름봉합으로 대부분 교정되어 최종 99%에 이르렀다. 수술적 처치가 필요한 출혈은 없었고, 성인 1명이 발기 강직도가 15% 줄었다고 보고했다. 세 개의 corporotomy가 단독으로도 높은 교정률을 보인다는 자료이지만, 동시에 가장 효과적인 방법 뒤에도 잔여 만곡이 남을 수 있다는 것을 보여준다. 저자들도 잔여 만곡은 어떤 교정 방법 뒤에도 생길 수 있다는 점을 들어, 단계 수술의 다음 수술과 재수술에서 인공 발기검사를 반복해야 한다고 결론지었다.

활시위를 끊는 것만으로는 펴지지 않는다

요도판을 활시위에, 음경을 활에 비유해 보자. 시위가 활을 당기고 있다면 시위를 끊으면 활이 펴진다. 그런데 활대 자체가 휘어 있다면 시위를 끊어도 활은 그 모양 그대로다. 진짜 원인이 복측의 섬유성 띠나 해면체 길이의 불균형에 있다면, 요도판 절단은 문제의 일부만 해결한다.

수술 성적이 이것을 보여준다. degloving 후 30° 이상인 근위부 요도하열 43례(평균 70°)에서 모두 요도판을 절단했는데, 그러고도 65%에서 corporotomy가 필요했다. 시위를 끊은 뒤에도 셋 중 둘에서는 활대가 휘어 있었던 셈이다. 흐름도에서 요도판 절단 뒤에 corporotomy·corporoplasty가 이어지는 이유다.

한편 요도판을 보존한 채 편 경우의 장기 성적은 기대에 미치지 못했다. 가이드라인은 근위부 TIP 뒤 만곡 재발률을 26%로 적는다. 같은 수치를 보고한 단일기관 연구에서는 만곡을 편 58명 중 26%에서 재발했고, 의심 사례까지 합치면 셋 중 한 명에 이를 수 있었다. 배측 주름봉합만 한 군과 요도판·요도 분리나 corporotomy를 더한 군 사이에 차이가 없었다. 요도판이 남아 있는 것 자체가 재발 위험과 연관되어 있었고, Braga 등의 자료도 같은 방향이었다. 이 연구의 저자들은 이후 만곡이 30° 미만일 때만 근위부 TIP를 한다고 적었다.

가이드라인의 서술도 이 흐름을 따른다. 원위부에서는 요도판이 만곡의 원인이 되는 경우가 드물지만, 중증에서는 요도판의 경첩 작용(hinging) 때문에 주름봉합이나 복측 연장에 앞서 절단이 필요할 수 있고, 절단하지 않으면 만곡 재발(20%)과 협착(17%)의 위험 때문에 권하지 않는다고 적는다.

degloving 뒤 남은 각도에 따른 교정 — 기존과 최근. 30°라는 경계는 같지만, 그 위에서의 첫 선택이 요도판 보존에서 절단으로 바뀌었다. 기존은 Campbell-Walsh Urology 10판의 근위부 알고리즘으로, 절단 여부를 각도가 아니라 요도 분리와 corporotomy 뒤에도 남는 만곡이나 요도판 긴장으로 판단했다. 최근은 11판의 "근위부, 만곡 30° 이상 → 2단계 이식편 또는 포피 피판"이고, 가이드라인도 중증에서 요도판을 남긴 채 교정하는 것을 권하지 않는다. 필자의 강의 자료(2026)의 도식을 바탕으로 했다.

흐름도에서 요도판을 보존한 교정이 30° 미만 쪽에 놓인 것이 이 변화 때문이다. 요도판을 살린 채 해면체를 다루는 방법은 사라지지 않았지만, 근위부에서 degloving 뒤 30° 이상이 남으면 그 방법을 시도하기보다 바로 절단으로 간다. 같은 교과서의 알고리즘이 한 판 사이에 바뀌었다는 것 자체가, 이 분야에서 단기 성적과 장기 성적이 얼마나 다를 수 있는지를 보여준다.

교정 방법은 요도 재건과도 맞물린다. 가이드라인은 이식편으로 덮는 corporoplasty를 이식편 요도성형과 같은 수술에서 동시에 하지 않는 편이 좋다는 근거가 늘고 있다고 적는다. 어떻게 펴느냐가 어떻게 만드느냐를 제약하고, 반대도 마찬가지다.

다시 휘는 음경

재발한 만곡은 늦게 발견되기 쉽다. 앞의 근위부 TIP 연구에서 재발 만곡은 모두 사춘기 전에 진단되었고, 단서는 귀두를 위로 들어 올릴 때의 저항과 음경이 웅크린 듯한 모양이었다. 사춘기 이후 합병증으로 찾아온 82명을 본 다른 보고에서도 합병증의 80%가 사춘기 전에 생긴 것으로 보고되었고, 재발 만곡은 모두 사춘기 전이었다. 사춘기의 음경 성장이 새 만곡을 만든다기보다, 이미 있던 만곡이 그때 드러나거나 그때 확인되는 경우가 많다는 뜻이다. 다만 시점은 환자의 회상에 기댄 것이다.

또 하나의 단서는 반복되는 요도 합병증이다. 같은 연구에서 저자들은 누공이나 벌어짐이 되풀이되는 경우에 만곡이 숨어 있는 일이 많다고 적었다. 요도성형이 반복해서 실패하면, 요도만 볼 것이 아니라 인공 발기로 만곡을 다시 확인해야 한다. 앞서 본 2026년 자료의 정리 — 어떤 술식 뒤에도 잔여 만곡은 남을 수 있다 — 와 같은 이야기다. 수술 후 만곡의 진단과 추적은 합병증 연재에서 다시 다룬다.

Straight penis first

요도하열 수술을 이야기하면 흔히 TIP인가, onlay인가, 단계 수술인가부터 묻는다. 그러나 순서는 반대에 가깝다. 먼저 음경을 곧게 편다. 그 과정에서 요도판이 남는지가 정해지고, 그다음에야 어떤 방식으로 요도를 만들지가 정해진다.

그 과정은 하나의 정해진 술식이 아니라 풀어주고, 다시 재고, 필요한 만큼 다음 단계로 가는 반복이다. 각 단계는 치료이면서 동시에 원인을 하나씩 가려내는 검사다. degloving으로 펴지면 피부와 근막의 몫이었고, 요도를 해면체에서 분리해 펴지면 요도판의 견인이 컸던 것이며, 절단 뒤에도 남으면 해면체의 몫이다. 6편에서 이름이 원인 조직을 지목해 주지 않는다고 했던 것의 수술실 쪽 답이 여기에 있다.

이 편에서 가져갈 것

30°는 교정 여부보다 교정 방법이 갈리는 경계로 더 자주 쓰인다. degloving·chordectomy 뒤 남은 각도가 30° 미만이면 요도판을 보존한 채 배측 주름봉합이나 요도 분리 후 corporotomy·corporoplasty로 교정을 고려해 볼 수 있고, 30° 이상이면 요도판을 절단한다. 절단 뒤에도 남는 만곡은 corporotomy·corporoplasty로 다룬다. 모든 단계 뒤에는 인공 발기검사로 남은 각도를 확인한다. 배측 주름봉합은 간단하지만 큰 각도에서 재발이 잦고, 복측 연장은 재발이 적지만 장기 자료가 부족하다.

다음 편 — 요도판을 살릴 것인가, 자를 것인가. 요도판을 자르는 순간 질문은 "어떻게 펼 것인가"에서 "요도를 어떻게 다시 만들 것인가"로 바뀐다. 요도판을 보존할 수 있는 경우와 그렇지 않은 경우가 TIP, onlay, 단계 수술로 어떻게 이어지는지를 다룬다.

참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적입니다. 흐름도와 각도별 도식은 필자의 강의 자료를 옮긴 것으로, 모든 환자에게 일률적으로 적용되는 순서가 아닙니다. 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.