앞 글에서 본 것은 현행 hypospadias chapter의 권고문이 다섯 개뿐이라는 사실이었다. 그 다섯 개 가운데 수술 방법에 관한 것은 하나다 — "술식 선택에는 치료 알고리즘을 사용하라"(Strong). 나머지 넷은 DSD 구분, 보호자 상담, 30°를 넘는 만곡의 교정, 그리고 장기 추적이다.
그렇다면 수술실 안에서 실제로 내리는 결정들은 무엇에 기대고 있는가. 요도판을 어느 폭까지 보존할 것인가, 만곡을 어느 쪽에서 펼 것인가, 근위부를 한 번에 할 것인가 나누어 할 것인가. 이 글은 chapter의 술기 서술을 그 문서상의 형식까지 함께 따라 읽는다.
수술은 무엇을 목표로 하는가
chapter가 요도하열 수술의 목표로 드는 것은 네 가지다.
- 음경 만곡의 교정
- 적절한 크기의 신요도 형성
- 요도구를 귀두 끝에 위치시키기
- 만족스러운 피부 피복과 전체적으로 받아들일 만한 외관
이 네 항목을 나란히 놓으면 한 가지가 분명해진다. 요도구를 끝까지 옮기는 것은 네 목표 가운데 하나일 뿐이고, 목록의 첫 자리는 만곡이다. 앞 글에서 중증도가 meatus 하나의 문제가 아니라고 했던 것과 같은 구조다. 수술의 목표도 meatus 하나에 있지 않다.
그리고 이 목표들은 서로 경쟁한다. 요도판을 보존하면 신요도를 만들기는 쉬워지지만 복측의 짧음이 남을 수 있고, 요도판을 끊으면 만곡 교정은 쉬워지지만 요도를 다른 조직으로 만들어야 한다. 술기의 논쟁 대부분이 결국 이 교환관계 위에 서 있다.
한눈에 보는 술기의 근거
| 결정 | EAU/ESPU 현행 chapter | 문서상의 형식 | 어떻게 읽을 것인가 |
|---|---|---|---|
| 술식 선택 전반 | 치료 알고리즘(Figure 4)을 사용 | Strong | 술기에 관한 유일한 권고 |
| 요도판을 보존할 수 있을 때 | TIP(tubularised incised plate, 요도판 종절개 후 관상화)가 treatment of choice — chapter는 원위부·중부로 기술 | 본문 서술 | 합의가 가장 넓다 |
| 근위부 TIP | "currently subject of debate" | 본문 서술 | 합의 없음 |
| 만곡 측정 | goniometer와 스마트폰 각도 측정이 정확도를 개선하는 것으로 보인다 | 본문 서술 | 표준화되어 있지 않다 |
| 만곡 교정 방법 | 만곡 재발이 복측 연장 5%, 배측 주름봉합 25%로 보고 | 본문 서술 | 더 어려운 쪽을 맡고도 재발이 적다 |
| 근위부 one-stage · staged | 전체 합병증 42% 대 21% | 본문 서술 | 선택 기준은 제시되지 않음 |
| 재수술 | "확정적인 지침을 제시할 수 없다" | 지침의 명시적 부재 | 전적으로 술자 판단 |
| 중증도와 합병증 | 합병증률은 중증도와 상관하며 소아기에 국한되지 않는다 | LE 1a | chapter에서 가장 높은 근거 |
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1. TIP — 요도판을 보존할 수 있을 때
Snodgrass의 tubularised incised plate(TIP)는 요도판을 중앙에서 종절개해 폭을 확보한 뒤 관상화하는 술식이다. 조작 자체는 단순하지만, 이 하나가 그 전까지 쓰였던 여러 flap 술식의 상당 부분을 대체했다. 현행 chapter에서도 요도판을 보존하는 경우의 treatment of choice로 기술된다.
다만 chapter는 그 적응을 원위부와 중부라는 위치로 적는다. 중증도가 meatus 하나의 문제가 아니라는 이야기와 나란히 놓으면 어긋나 보이는데, 이 위치 표현은 조건 자체라기보다 요도판의 질과 degloving 후 남는 만곡을 대신하는 대리어에 가깝다. 실제로 결정하는 것은 요도판을 보존한 채 음경을 곧게 펼 수 있는가이고, 원위부·중부는 그 조건이 성립할 확률이 높은 구간을 가리킬 뿐이다.
그런데 같은 술식의 근위부 적용에 대해서는 표현이 달라진다. chapter는 이것을 "currently subject of debate"라고 적는다. 논쟁의 축은 둘이다. 좁고 질이 떨어지는 근위부 요도판에서 충분한 구경의 관을 만들 수 있는가. 그리고 요도판을 남긴 것이 복측 짧음과 만곡의 재발로 돌아오지 않는가.
이것이 앞서 말한 교환관계가 가장 날카롭게 드러나는 지점이다. 요도판을 끊으면 만곡 교정은 쉬워지고 요도 재건은 어려워진다. 보존하면 그 반대다. 어느 쪽 비용이 더 큰지를 가려 줄 숫자가 아직 없기 때문에, 근위부에서는 같은 환자를 보고도 술자에 따라 다른 수술을 하게 된다.
2. 만곡 — 재는 일과 펴는 일
만곡은 두 개의 다른 문제로 나뉜다. 각도를 재는 일과, 그것을 펴는 일이다.
재는 일
육안 추정은 관찰자 사이의 편차가 크다. chapter는 goniometer나 스마트폰의 각도 측정이 정확도를 개선하는 것으로 보인다(appears to improve accuracy)고 적는다. 이 조심스러운 동사가 현재 상태를 그대로 보여준다. 더 정확해 보이지만, 무엇을 표준으로 삼을지는 정해지지 않았다.
측정 시점의 문제도 남아 있다. 각도는 degloving 전과 후가 다르고, 인공 발기를 어느 압력으로 유발했는지에 따라 또 달라진다. 어느 시점의 각도를 기록해 비교할 것인지에 대한 합의가 없다면, 서로 다른 기관의 "30°"가 같은 것이라고 말하기 어렵다. 앞 글에서 30°를 자연이 그어놓은 경계가 아니라 임상적 결정 기준이라고 한 이유 중 하나가 여기에 있다.
펴는 일
선택은 대체로 두 갈래다. 배측 주름봉합(dorsal plication)은 짧고 빠르지만 음경의 길이를 희생한다. 복측 연장(ventral lengthening)은 복측 백막을 절개하고 이식편을 대어 길이를 보존하지만 더 큰 술식이고 수술 시간과 합병증의 성격이 달라진다.
chapter가 인용하는 자료에서 만곡의 재발은 복측 연장 5%, 배측 주름봉합 25%로 보고되었다. 다섯 배의 차이다.
두 술식이 같은 환자에게 적용되지 않으므로 이것은 적응증이 다른 두 집단을 비교한 숫자다. 그러나 어느 쪽에 유리한 비교였는지를 따져 보면 이야기가 달라진다. 큰 만곡일수록 복측 연장을 선택하는 것이 보통이므로, 이 비교에서 더 어려운 해부는 복측 연장 쪽에 모여 있었을 가능성이 크다. 말하자면 복측 연장은 더 어려운 쪽을 맡고도 재발이 더 적었다. 조건이 나쁜 쪽이 결과가 좋았다는 뜻이니, 5%와 25%의 차이는 부풀려진 숫자라기보다 오히려 실제보다 작게 나타난 것일 수 있다. 적어도 만곡의 재발이라는 한 가지 결과에 관해서는 방향이 분명하다.
그래서 남는 질문은 "어느 쪽의 재발이 적은가"가 아니다. 그 이점이 치르는 비용만큼의 값을 하는가이다. 복측 연장은 백막을 절개하고 이식편을 대는 더 큰 술식이고, 주름봉합이 치르는 비용은 음경 길이다. 재발률 하나로 둘을 저울질할 수 없는 이유가 여기에 있다. 성장 후의 음경 길이, 발기 기능, 환자 자신의 만족도를 같은 기준으로 비교한 장기 자료가 나오기 전까지, 이 선택은 열려 있다.
그리고 선택지가 이 둘뿐인 것도 아니다. 30° 안팎의 같은 만곡을 두고도 요도판을 끊고 가는 술자가 적지 않다. 각도 하나로는 술식이 좁혀지지 않는다. 요도판의 폭과 질, 귀두의 크기, 그리고 술자가 무엇을 더 큰 비용으로 보는지가 함께 작동한다. 숫자로 된 구간을 그어 "여기서부터는 이 술식"이라고 적을 수 없는 이유다.
3. 근위부 — 한 번에 할 것인가, 나누어 할 것인가
근위부 요도하열은 이 chapter에서 숫자가 가장 솔직하게 제시되는 부분이다. chapter가 인용하는 비교에서 전체 합병증은 one-stage 42%, staged 21%였다. 세부 합병증도 같은 방향이다.
| 합병증 | One-stage | Staged |
|---|---|---|
| 요도루 | 19% | 12% |
| 요도구 협착 | 17% | 8% |
| 요도 협착 | 13% | 8% |
숫자만 보면 staged가 낫다. 그런데 chapter는 이 숫자를 근거로 staged를 권고하지 않는다. 그럴 수 없기 때문이다.
어느 쪽을 선택하는지는 요도판의 폭과 질, degloving 후 남은 만곡의 크기, 귀두의 둘레, 음낭 피부의 상태, 그리고 술자의 경험에 달려 있다. 그리고 그 선택 자체가 합병증률에 다시 반영된다. 어려운 해부가 one-stage로 갔는지 staged로 갔는지를 보정한 비교 자료가 없으므로, 이 42%와 21%의 차이에서 술식의 효과와 환자 선택의 효과를 분리할 수 없다.
한 문장으로 줄이면 이렇다. 근위부에서 staged의 합병증이 더 적게 보고되지만, 그것이 staged를 선택해야 한다는 뜻인지는 이 자료로 알 수 없다.
4. 재수술 — "지침을 제시할 수 없다"
chapter에는 이런 문장이 있다. "재수술 요도하열에 대해서는 확정적인 지침을 제시할 수 없다(No definitive guidelines can be provided for redo hypospadias repair)."
가이드라인이 스스로 지침을 제시할 수 없다고 적는 경우는 흔하지 않다. 이유는 짐작이 어렵지 않다. 재수술에는 이전 술식, 반흔의 분포, 남은 피부와 요도판, 협착의 위치와 길이, 누공의 수가 모두 다른 환자들이 하나의 이름으로 묶여 들어온다. 분류할 수 없는 것은 비교할 수 없고, 비교할 수 없는 것은 권고할 수 없다.
실무적으로 이 문장이 의미하는 것은 하나다. 재수술의 결과는 가이드라인이 보증해 주지 않는다. 그래서 첫 수술에서 조직을 어떻게 남기는지가 — 특히 dartos와 피부를 어디까지 쓰고 어디까지 남기는지가 — 그 자체로 다음 수술의 조건이 된다.
합병증은 중증도를 따라간다
이 chapter에서 가장 높은 근거 수준이 붙은 서술은 술식에 관한 것이 아니다. 합병증 발생률은 요도하열의 중증도와 상관하며, 소아기에 국한되지 않는다 — 여기에 LE 1a가 붙는다.
한 줄이지만 두 가지를 동시에 말한다. 첫째, 예후를 말하려면 중증도를 정확하게 기술하는 일이 먼저라는 것. 그러니 중증도 기술은 분류학의 문제가 아니라 예후를 말할 수 있는지의 문제다. 둘째, "수술 직후에 문제가 없었다"가 결과를 보증하지 않는다는 것. 앞 글에서 장기 추적만 Strong으로 올라 있던 이유가 바로 이 한 줄에 있다.
수술실 안에 남는 질문
| 아직 명확하지 않은 질문 | 현재 상태 |
|---|---|
| 요도판을 어느 폭과 질까지 보존할 수 있는가 | 정량적 기준 없음 |
| 근위부에서 TIP의 적응 한계는 어디인가 | 논쟁 지속 (chapter 명시) |
| 어느 시점의 만곡 각도를 기록·비교할 것인가 | 합의 없음 |
| 복측 연장의 낮은 재발이 길이·기능·만족도까지 따져도 이점인가 | 재발 외의 장기 비교 없음 |
| 근위부에서 one-stage와 staged를 무엇으로 선택할 것인가 | 보정된 비교 없음 |
| 재수술에서 어떤 술식을 선택할 것인가 | 지침 부재 (chapter 명시) |
술기에서 무엇을 가져갈 것인가
- 요도판을 보존할 수 있는 경우의 TIP는 합의가 비교적 넓다. 그 밖의 술기 결정은 대부분 본문 서술과 술자의 판단에 맡겨져 있다.
- 만곡은 네 가지 수술 목표의 첫 자리에 있다. 각도는 가능한 한 객관적으로, 그리고 어느 시점에 측정했는지와 함께 기록하는 것이 지금 할 수 있는 최선이다.
- 복측 연장은 대체로 더 어려운 만곡을 맡는데도 재발이 더 적었다. 재발만 놓고 보면 복측 연장 쪽이다. 다만 음경 길이와 장기 기능까지 같은 기준으로 비교한 자료는 아직 없다.
- 근위부와 재수술에서는 가이드라인이 답을 주지 않는다. 그렇다면 남는 것은 술자의 판단이고, 판단은 기록되어야 비교될 수 있다.
- 합병증은 중증도를 따라가며 소아기에 끝나지 않는다. 이 한 줄이 이 chapter에서 가장 높은 근거를 가진 문장이다.
앞 글의 마지막 문장은 술기에도 그대로 적용된다. 요도하열 수술은 아직 guideline-based surgery라기보다 evidence-informed surgical judgment에 가깝다. 다만 그 판단이 무엇을 근거로 했고 무엇을 근거로 하지 못했는지는 구분해 둘 수 있다.
현행성에 관한 메모
현재 공개된 EAU Paediatric Urology guideline은 2026 edition이며, 2026년 업데이트로 표시된 section에 hypospadias는 포함되어 있지 않다. 이 글의 서술과 숫자는 현행 chapter 본문을 기준으로 하며, 인용된 비율은 chapter가 요약해 제시한 값이다. 원 논문의 환자군과 추적 기간은 서로 다르므로, 기관 간 비교보다 차이의 방향을 읽는 쪽이 안전하다.
가이드라인 원문 확인일: 2026년 10월 13일.
가이드라인 노트 — 요도하열 가이드라인은 무엇을 말하고, 무엇을 말하지 않는가
요도하열 1편 — 무엇을 목표로 할 것인가 · 2편 — 무엇을 좋은 결과라고 부를 것인가 · 3편 — 중증도를 무엇으로 판정하는가
참고문헌
- EAU Guidelines on Paediatric Urology. Hypospadias. European Association of Urology, 2026 edition.
- EAU Guidelines on Paediatric Urology. Congenital penile curvature. European Association of Urology, 2026 edition.
- EAU Guidelines on Paediatric Urology. Summary of changes, 2026 edition.
- Snodgrass W. Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol. 1994;151(2):464-465.