역류를 설명할 때 우리는 보통 방광에서 시작한다. 소변이 거꾸로 올라가고, 그래서 감염이 콩팥까지 간다. 틀린 말은 아니다. 그런데 이 설명으로는 설명되지 않는 환자가 있다.
요로감염을 한 번도 앓은 적 없는 신생아의 콩팥이 이미 작은 경우다. 산전 수신증으로 발견되어 생후 며칠 만에 찍은 DMSA에 피질 결손이 보인다. 감염도 없었고 하부요로폐색도 없다.
그 콩팥은 역류가 망가뜨린 것이 아니다. 역류와 같은 사건에서 함께 만들어진 것이다. 그리고 그 사건은 임신 4주에 일어난다.
그래서 이 글은 역류를 방광이 아니라 중신관에서 시작해 따라간다. 요관싹이 어디서 나가느냐 하나가 요관구의 위치와 점막하 터널의 길이, 그리고 콩팥의 질을 동시에 정하기 때문이다.
먼저, 일차성과 이차성을 나눈다
본론에 들어가기 전에 갈라 둘 것이 있다. 같은 "역류"라는 말이 서로 다른 두 가지를 가리키기 때문이다.
- 일차성(primary) — 요관방광이행부 자체의 선천적 결함이다. 방광의 저장 압력이 충분히 낮은데도 역류한다. Campbell은 여기에 한 줄을 덧붙인다 — 짧은 터널 하나의 문제가 아니다. 확장된 요관, 눌려도 잘 닫히지 않는 요관벽, 배뇨근 받침의 약함, 방광의 성상이 함께 관여한다.
- 이차성(secondary) — 이행부를 압도하는 다른 요인이 있는 경우다. 지속적·반복적으로 올라가는 방광내압이 대표적이다.
| 묶음 | 내용 |
|---|---|
| 일차성 | 이행부 자체의 선천적 결함 — 짧은 벽내 터널, 확장된 요관, 잘 눌리지 않는 요관벽, 약한 배뇨근 받침 |
| 이행부의 다른 선천 기형 | 중복요관, 요관류, 방광곁게실 — 분류가 문서마다 갈린다 (아래) |
| 이차성 — 압력 | 방광에서 기인(신경인성·비신경인성) · 출구에서 기인(후부요도판막·협착·종괴 같은 기계적 폐색, 그리고 기능적 폐색) |
| 의인성 | 이행부를 건드린 수술이나 손상 |
Campbell이 쓴 intrinsic stiffness of a ureter는 요관벽이 뻣뻣해 잘 눌리지 않는 성질을 뜻한다. 뒤에 나올 유한요소 모델에서도 방향은 같았다 — 요관벽이 뻣뻣하거나 두꺼울수록 닫는 데 더 큰 압력이 필요했다. 다만 그 효과가 유의했던 것은 임상에서 흔히 보지 않는 벽 두께에서였다(6.4mm 요관에 벽 두께 2.5mm). 기전으로는 그럴듯하되 모델이 임상 범위에서 입증한 것은 아니다. 확장된 요관(거대요관)은 그와 별개의 항목으로, 재문합술에서 긴 터널이나 요관 성형(tapering·plication)을 요구하는 쪽이다.
중복요관·요관류·방광곁게실을 어디에 넣을지는 문서마다 다르다. Campbell 현행판은 이들을 이차성의 "해부학적으로 비정상인 UVJ"로 묶는다. 반면 오래 쓰여 온 분류와 여러 교과서는 일차성 쪽에, 흔히 "UVJ의 다른 선천 기형에 동반된 일차성 역류"라는 별도 항목으로 둔다.
양쪽 다 근거가 있다. 이차성으로 보는 쪽은 작동할 수 있었던 이행부가 인접 병변에 무너졌다는 데에, 일차성으로 보는 쪽은 이행부 자체의 선천 이상이라는 데에 방점을 찍는다. 다만 압력에 의한 이차성과는 기전이 분명히 다르므로, 실무에서는 위 표처럼 따로 묶어 두는 편이 혼동이 적다.
이 글이 다루는 것은 일차성이다. 발생학으로 설명되는 것은 일차성이고, 이차성에서는 같은 이행부라도 그것을 압도하는 압력이나 인접 병변이 주인공이기 때문이다. 다만 둘은 임상에서 깔끔하게 갈리지 않는다. Campbell도 "일차성과 이차성이 늘 상호배타적인 것은 아니며, 일차성으로 보이는 역류가 사실 이차적 요소를 함께 가지고 있을 수 있다"고 적는다 — 방광과활동성이나 방광장관기능이상이 동반된 경우가 그렇다. 그래서 역류 치료의 출발점이 방광과 장 기능의 정상화에 놓이고, 그 이차적 요소를 걷어낸 뒤에 남는 것이 비로소 진짜 일차성이다.
콩팥은 만나야 생긴다
임신 4주경, 중신관(mesonephric duct)의 꼬리쪽에서 요관싹(ureteric bud)이 돋아 후신간엽(metanephric blastema)으로 들어간다. 싹은 간엽 안에서 머리쪽으로 자라며 이분지로 갈라지고, 그 끝의 팽대부(ampulla)가 간엽을 응축시켜 상피로 전환시킨다. 그 상피가 nephron이 된다.
분지의 각 세대는 집합관이 되고, 처음 다섯 세대쯤은 재편·확장되어 신배와 신우가 된다. 즉 한쪽은 배관을, 다른 한쪽은 여과 단위를 만드는데, 어느 쪽도 혼자서는 만들지 못한다.
이것이 이 글 전체의 전제다. 콩팥은 요관싹과 후신간엽이 만나야 생긴다. Pax2나 Wt1이 없는 생쥐에서는 요관싹 자체가 나오지 않고, 그 간엽은 정상 싹과 다시 조합해도 유도에 반응하지 않는다. Wnt4가 없으면 싹은 들어가지만 그 뒤의 상피 세관 형성이 멈춘다.
그렇다면 자연히 따라오는 질문이 있다. 싹이 간엽의 "엉뚱한 부분"과 만나면 어떻게 되는가. 3절이 그 질문이다.
요관구는 어떻게 제자리를 찾는가
5~6주경, 요관싹 기원부보다 아래쪽에 남은 중신관 구간 — 총배설관(common excretory duct, common nephric duct) — 이 확장되어 요생식동에 연결된다. 이 연결은 단순한 합류가 아니라 세포자멸사를 거치는 과정이어서, 요관이 중신관에서 떨어져 나와 방광에 따로 융합한다. 비타민 A 신호가 이 단계를 매개하는 것으로 본다.
흡수가 진행되는 동안 요관구는 방광 바닥에서 두측·외측으로 이동한다. 반대로 중신관의 개구부는 꼬리쪽·안쪽으로 내려가 사정관이 된다. 하나의 Y자 줄기가 흡수되면서 두 팔이 각각 다른 방향으로 끌려가는 셈이다.
다만 "줄기가 방광에 흡수된다"는 그림은 이해를 돕는 고전적 모형으로 받아들이는 편이 정확하다. 실제로는 세포자멸사와 조직 재배치가 관여하는 과정이고, 아래에서 볼 삼각부의 기원도 그 고전적 그림과 어긋난다.
삼각부의 섬유근층은 오랫동안 요관이 방광 안으로 연장되어 만들어진다고 배웠다(Weiss, 1988). 그런데 Viana 등의 2007년 생쥐 계통추적 연구에서 삼각부 근육은 대부분 방광 평활근에서 유래하고 요관 쪽 기여는 적은 것으로 나타났다. Campbell도 두 가설을 나란히 놓고 고전 가설과 "대비된다"고 적는다. 삼각부를 "방광 안으로 들어온 요관"으로 설명하는 그림은 수정이 필요하다.
싹이 제자리에서 나가지 않으면
먼저 분명히 해 둘 것이 있다. 지금까지의 이동 순서는 사람에서 직접 관찰된 것이 아니다. 주로 중복신장이라는 자연 실험에서 역추론된 것이다.
중복계에서는 상극 요관구가 하극 요관구보다 뒤쪽으로 회전해 더 꼬리쪽·안쪽에 자리잡는다. 1870~1900년대에 Weigert와 Meyer가 이 관계의 규칙성을 알아봤고, 그것이 Weigert–Meyer 규칙이다. 그리고 이 규칙이 성립하려면 기원 위치와 흡수 시점 사이에 일정한 관계가 있어야 한다 — 바로 그 관계를 단일 계통에 적용한 것이 다음 논리다.
- 요관싹이 정상보다 요생식동에 가까운 쪽(꼬리쪽)에서 나가면 → 아래에 남는 총배설관이 짧아 일찍 흡수된다 → 과회전이 일어나 요관구가 두측·외측으로 끌려간다 → 벽내·점막하 길이가 모자란다 → 역류.
- 반대로 머리쪽에서 나가면 → 총배설관이 길어 흡수가 불완전하다 → 회전이 모자라 요관구가 꼬리쪽·안쪽에 남는다 → 방광경부나 그 아래로 열린다 → 이소성·폐색.
여기까지는 요관의 이야기다. Mackie와 Stephens(1975)가 1975년에 붙인 것이 결정적인 한 걸음이었다. 같은 어긋남이 싹과 후신간엽의 접촉도 바꾼다는 것이다. 정상 구역을 벗어난 위치에서 나간 싹은 간엽의 적절한 부분과 만나지 못하고, 그 결과가 이형성과 형성저하, 심하면 무발생이다.
형성저하(hypoplasia)는 발달한 양이 모자라 nephron 수가 적은 상태이고, 이형성(dysplasia)은 조직의 분화와 구성 자체가 비정상인 상태다. 둘은 함께 오는 일이 많지만 같은 말이 아니고, 영상에서 "작은 콩팥"으로 보이는 소견이 둘 중 무엇인지는 그것만으로 알 수 없다.
그러니까 하나의 어긋남이 두 가지를 동시에 만든다 — 역류하는 요관구와, 처음부터 덜 만들어진 콩팥. 둘은 인과가 아니라 형제다.
좌우로 밀어서 볼 수 있습니다
가운데 줄의 restricted mesenchymal induction(간엽 유도가 제한됨) → reduced nephron endowment potential(nephron 수가 적어질 가능성)이 역류하는 요관구와 덜 만들어진 콩팥을 잇는 고리다. 라벨 — Mesonephric duct 중신관, Metanephric mesenchyme 후신간엽, Common nephric duct 총배설관, Urogenital sinus 요생식동, Trigone 삼각부, Bladder neck 방광경부, Competent UVJ 제 기능을 하는 이행부. 개념 모형이며, 역류에서 신장 형성저하·이형성이 필연은 아니다.
터널은 왜 중요한가 — 그리고 5:1은 법칙인가
벽내 요관은 방광이 차면서 수동적으로 눌려 닫힌다. 능동적인 판막이 따로 있는 것이 아니라, 충분한 벽내 길이와 고정이 있으면 내압이 올라갈 때 요관이 스스로 눌리는 구조다. 배뇨 시에는 터널 안의 종주근이 수축해 벽내·벽외 지점을 서로 당겨 터널을 짧고 넓게 만들고, 그래야 소변 덩이가 방광으로 들어간다. 즉 같은 구조가 상황에 따라 열리고 닫힌다.
좌우로 밀어서 볼 수 있습니다
Paquin이 1959년 소아의 요관방광이행부를 해부해 제시한 숫자가 여기서 나온다.
| 나이 | 벽내 요관 길이 | 점막하 길이 | 이행부 요관 직경 |
|---|---|---|---|
| 1~3세 | 7 mm | 3 mm | 1.4 mm |
| 3~6세 | 7 mm | 3 mm | 1.7 mm |
| 6~9세 | 9 mm | 4 mm | 2.0 mm |
| 9~12세 | 12 mm | 6 mm | 1.9 mm |
역류하지 않는 이행부에서 터널 길이와 요관 직경의 비는 대략 5:1이었고, 역류하는 이행부에서는 1.4:1이었다. 이 대비가 이후 60년간 모든 재문합술의 설계 기준이 되었다.
여기서 말하는 터널 길이는 벽내(방광내) 요관의 길이이지 점막하 구간만의 길이가 아니다. 표에서 1~3세의 7mm를 1.4mm로 나누면 정확히 5가 되지만, 점막하 3mm로 나누면 2를 조금 넘을 뿐이다. 둘을 섞어 쓰면 같은 "5:1"이 전혀 다른 수술을 뜻하게 된다.
표에서 한 가지를 더 읽을 수 있다. 점막하 길이는 3mm에서 6mm로 늘어나는데 요관 직경은 거의 그대로다. 자라면서 비율이 저절로 좋아진다는 뜻이다. 역류가 저절로 소실되는 것도 이행부가 시간을 두고 재편되면서 벽내 요관이 점진적으로 길어지고 공고해지기 때문으로 본다. 기다린다는 결정에 구조적 근거가 있다는 것은 짚어 둘 가치가 있다.
그런데 5:1은 법칙이 아니다. 이미 1969년에 Lyon 등이 터널 길이뿐 아니라 요관구의 형태가 중요하다고 반박했고, 최근의 유한요소 모델이 그쪽 손을 들어주었다.
- 터널이 1cm를 넘으면 더 늘려도 요관을 닫는 데 필요한 압력이 의미 있게 떨어지지 않는다.
- 터널 길이/직경 비를 3:1에서 5:1로 바꿨을 때의 차이는 7% 미만이었다.
- 반면 요관구를 2mm 돌출시켜 "화산형"으로 만들면 필요 폐쇄압이 78% 낮아졌다.
- 게다가 고전역학은 Paquin의 직관과 반대로 굵은 요관이 더 잘 닫힌다고 예측하는데, 모델도 그렇게 나왔다.
역류 방지는 애초에 비율 하나로 결정되지 않는다. 요관구의 형태, 요관벽 자체의 성질, 근육의 지지와 고정, 요관의 연동운동, 그리고 방광의 압력과 기능이 모두 관여한다. 5:1은 그 가운데 하나를 수치로 붙잡은 고전적 원칙이지 정상과 역류를 가르는 경계가 아니다.
이것을 "Paquin이 틀렸다"로 읽으면 안 된다. 5:1로 수술하면 결과가 좋다는 것은 60년간 확인되었다. 다만 그 비율이 왜 듣는지에 대한 설명은 우리가 믿어 온 것과 다를 수 있다. 효과가 있는 것과 기전을 아는 것은 같지 않다.
같은 결과에 이르는 다른 길 — 방광곁게실
여기까지는 싹이 어디서 나갔는가로 설명했다. 그런데 터널의 길이가 충분해도 역류가 생기는 길이 하나 더 있다. 앞 절에서 터널의 작동 조건으로 함께 꼽았던 것 — 받침 — 이 무너지는 경우다.
좌우로 밀어서 볼 수 있습니다
기전. 요관 틈새 주변의 배뇨근에 국소적인 결손이 있으면 그 자리로 점막과 점막하층이 밀려 나와 주머니를 만든다. 요로상피는 끊기지 않고 이어지므로, 방광 안에서 보면 요관구 바로 곁에 입구가 하나 더 생긴 모양이 된다. 이것이 방광곁게실, Hutch가 기술한 그 게실이다.
문제는 주머니가 커지면서 생긴다. 요관구가 게실 안으로 끌려 들어가면 벽내 요관은 뒤에서 받쳐 주던 근육을 잃는다. 방광이 차고 비울 때 요관을 눌러 닫던 바로 그 힘이 사라지는 것이다. 터널의 길이는 그대로인데 눌릴 바닥이 없어진 셈이고, 앞 절의 '길이 대 직경' 산수가 이 경우에는 답을 주지 못한다.
모든 방광곁게실이 역류를 동반하지는 않는다. 요관구가 게실 바깥에 남아 받침을 유지하고 있으면 역류 없이 지내는 경우가 많다. 게실의 존재 자체가 아니라 요관구가 게실에 포함되었는가가 관건이다.
선천과 후천을 가른다. 배뇨근의 선천적 결손에서 비롯된 게실은 1절 표의 "이행부의 다른 선천 기형"에 들어간다. 반면 후부요도판막이나 신경인성 방광처럼 높은 방광내압이 오래 걸려 생긴 게실은 성격이 다르다 — 원인이 압력이므로 1절의 이차성이고, 게실은 그 결과로 따라온 소견이다. 같은 영상 소견이 두 가지 다른 이야기를 할 수 있다. 덧붙이면 Hutch가 1952년에 이 게실을 처음 기술한 대상은 하반신마비 환자였다 — 즉 높은 압력이 만들어 낸 후천적 게실이었다. 지금 소아에서 같은 이름으로 부르는 것은 주로 선천적 결손 쪽이니, 이름을 공유한다고 같은 기원을 뜻하지는 않는다.
예후에서 왜 따로 세는가. 받침의 결손은 성장으로 메워지는 종류의 문제가 아니다. 2편에서 볼 VUR Index가 완전 중복요관과 방광곁게실을 '동반 요관 기형'으로 따로 세는 이유가 여기에 있다 — 이들을 동반한 역류는 개선·소실까지 유의하게 더 오래 걸렸다.
콩팥은 왜 나빠지는가 — 두 갈래
여기서 이 글의 처음 질문으로 돌아온다. 그리고 답은 하나가 아니다.
선천적 이형성 — 감염 이전에 결정된 것
DMSA에서 요로감염 병력도 하부요로폐색도 없는 고도 역류 영아에게 피질 결손이 보인다. 이 아이들은 대체로 남아이고, 역류 단위는 IV~V등급에 몰려 있다. 산전 진단된 남아를 대상으로 한 자료가 그 분포를 보여준다.
| 역류 등급 | 정상 | 경한 손상 | 심한 손상 |
|---|---|---|---|
| I~III | 13 (100%) | — | — |
| IV | 8 (53%) | 5 (34%) | 2 (13%) |
| V | 2 (15%) | 5 (38%) | 6 (46%) |
이 표는 Mackie–Stephens 가설을 지지하는 동시에 그 적용 범위를 긋는다. I~III등급은 전부 정상이었다. 선천적 손상은 역류 일반의 성질이 아니라 고도 역류의 성질이다. "역류가 있으면 콩팥이 덜 만들어져 있다"는 문장은 성립하지 않는다.
거꾸로도 마찬가지다. 고도 역류라고 해서 모든 콩팥이 형성저하이거나 nephron 수가 반드시 적다고 단정할 수는 없다. 위 표에서도 V등급의 15%는 정상이었다. bud theory는 동반된 선천적 신장 이상을 이해하는 틀이지, 역류 등급만으로 개별 환자의 nephron 수를 추정하는 도구가 아니다.
후천적 반흔 — 감염을 필요로 하는 것
반대편의 근거는 더 오래되었고 더 단단하다. Ransley와 Risdon은 돼지에서 벽내 요관의 지붕을 열어 역류를 만들었다. 그리고 소변이 뒤이어 감염된 경우에만 신우신염과 반사신병증이 생겼다. 감염이 없으면 신병증은 관찰되지 않았다.
그래서 현재 교과서의 서술은 단정적이다 — 일차성 역류의 신병증은 배뇨가 정상인 상태에서라면 병원균의 집락화를 필요로 한다. 무균 역류만으로 상부요로가 의미 있게 나빠지는 일은 드물다.
다만 이것을 "감염은 일시적인 기능 저하만 남긴다"로 읽어서는 안 된다. 신우신염이 일어나면 염증과 조직 손상을 거쳐 영구적인 반흔이 남는다. 감염이 필요조건이라는 말과 감염의 결과가 가볍다는 말은 전혀 다르다.
다만 단서가 붙는다. Hodson의 실험에서는 역류에 방광출구폐색을 더하자 감염 없이도 위축성 신우신염이 생겼다. 압력이 높으면 무균 역류도 무해하지 않다는 뜻이고, 이것이 역류 치료의 출발점을 방광과 장 기능의 정상화에 두는 이유다.
시기도 중요하다. 감염 후 반흔의 위험은 생후 첫 1년에 가장 크고, 나이가 들수록 줄어든다. Ransley와 Risdon은 여기에 "big bang" 가설을 제안했다 — 반흔의 대부분은 첫 신우신염에서 생기고, 발작이 반복되지 않으면 추가 반흔은 드물다는 것이다. 다만 이 가설에는 네 가지 불확실성이 남아 있다. 어린 콩팥이 더 취약하다는 가정의 근거가 생각보다 약하다는 것, 주요 역류 연구들에서 새로운 반흔이 보고되었다는 것, 영상에서 감염 후 결손과 선천 이형성을 구별하지 못한다는 것, 그리고 콩팥이 자라면서 결손의 모습 자체가 변한다는 것이다.
생후 0~6개월에는 역류의 남녀 비가 3:1까지 남아 쪽으로 기울어 있다가, 21~24개월이면 1:1이 된다. 앞쪽은 산전 수신증으로 발견되는 고도 역류 — 선천적 이형성 쪽이다. 뒤쪽은 요로감염을 계기로 발견되는 역류 — 후천적 반흔 쪽이다. 같은 진단명 아래 사실상 다른 두 집단이 들어 있다.
유전은 어디까지 왔는가
역류는 형제 재발률이 높고 가족 집적이 뚜렷하다. 그래서 유전적 설명을 기대하게 되는데, 현재의 성적표는 겸손하다.
요관싹 단계에서는 RET(GDNF 신호), PAX2, EYA1, SIX1이, 후신간엽 단계에서는 ROBO2·SLIT2·SRGAP1이 거론된다. 생쥐에서 Ret을 과발현시키면 요관싹의 위치가 비정상이 되고 역류 발생률이 야생형 4%에 비해 30%까지 올라간다 — Mackie–Stephens가 말한 그 "위치"에 분자적 근거가 생긴 셈이다. 증후군성 CAKUT에서는 유전자와 표현형의 연결이 분명하다.
그러나 비증후군성 일차성 역류에서는 사정이 다르다. 대규모 부모–자녀 삼인조 분석과 환자대조 연구에서도 설득력 있는 단일 유전자나 특정 유전자좌 연관은 나오지 않았다. 여러 가족에서 상염색체 우성 패턴이 관찰되는데도 그렇다. 현재의 해석은 더 복잡한 다유전자 기전이라는 쪽이다.
무엇을 가져갈 것인가
- 역류는 방광의 병이 아니라 요관방광이행부가 만들어지는 과정의 병이다. 요관싹이 중신관의 어디에서 나가느냐가 요관구의 위치와 터널의 길이를 정한다.
- 짧은 터널은 자라면서 길어진다. 점막하 길이는 늘고 요관 직경은 거의 그대로다. 기다린다는 결정에는 해부학적 근거가 있다.
- 5:1은 유용한 수술 기준이지 증명된 역치가 아니다. 요관구의 형태가 터널 길이보다 더 중요할 수 있다는 자료가 쌓이고 있다.
- 고도 역류 남아의 작은 콩팥은 감염의 결과가 아닐 수 있다. 반대로 대부분의 역류에서 콩팥이 상하려면 감염이 필요하다.
- 역류를 교정한다고 이미 부족하게 형성된 nephron이나 이미 남은 반흔이 회복되지는 않는다. 수술이 막는 것은 앞으로의 손상이지 지나간 손상이 아니다.
그리고 실제 환자에서는 둘이 함께 존재할 수 있다. 영상에서 보이는 피질 결손만으로 선천적 발달 이상과 감염 후 반흔을 명확히 가르기 어려운 경우가 적지 않다. 그래서 역류를 평가할 때는 등급만이 아니라 콩팥의 크기와 구조, 기능, 감염 이력, 방광 기능을 함께 본다.
마지막 항목이 진료에서 가장 자주 어긋나는 지점이다. "역류를 고치면 콩팥을 지킬 수 있는가"라는 질문에 하나의 답이 없는 이유가 여기에 있다. 같은 진단명 아래 예방할 수 있는 손상과 이미 결정된 손상이 섞여 있고, 그 둘을 나누지 않으면 치료 목표를 두고 대화가 엇갈린다. 보호자와의 상담에서도, 항생제 예방요법을 두고 벌어지는 논쟁에서도 그렇다.
Mackie–Stephens는 널리 받아들여지는 모델이지만 가설이다. 이 글은 그것을 가설로 다루었고, 가설이 예측하는 것과 실제로 관찰된 것을 구분해 적었다.
참고문헌
- Hutch JA. Vesico-ureteral reflux in the paraplegic: cause and correction. J Urol. 1952;68(2):457-469. doi:10.1016/S0022-5347(17)68223-5
- Khoury AE, Wehbi E. Management Strategies for Vesicoureteral Reflux. In: Campbell-Walsh-Wein Urology, 13th ed. Elsevier.
- Baskin LS, et al. Embryology of the Human Genitourinary Tract. In: Campbell-Walsh-Wein Urology, 13th ed. Elsevier.
- Mackie GC, Stephens FD. Duplex kidneys: a correlation of renal dysplasia with position of the ureteral orifice. J Urol. 1975;114(2):274-280.
- Paquin AJ. Ureterovesical anastomosis: the description and evaluation of a technique. J Urol. 1959;82:573-583.
- Lyon RP, Marshall S, Tanagho EA. The ureteral orifice: its configuration and competency. J Urol. 1969;102(4):504-509.
- Villanueva CA, Nelson CA, Stolle C. Intravesical tunnel length to ureteral diameter ratio insufficiently explains ureterovesical junction competence: a parametric simulation study. J Pediatr Urol. 2015;11(3):144.e1-5.
- Villanueva CA, Tong J, Nelson C, Gu L. Ureteral tunnel length versus ureteral orifice configuration in the determination of ureterovesical junction competence: a computer simulation model. J Pediatr Urol. 2018;14(3):258.e1-6.
- Ransley PG, Risdon RA. Reflux nephropathy: effects of antimicrobial therapy on the evolution of the early pyelonephritic scar. Kidney Int. 1981;20(6):733-742.
- Marra G, Barbieri G, Dell'Agnola CA, et al. Congenital renal damage associated with primary vesicoureteral reflux detected prenatally in male infants. J Pediatr. 1994;124(5 Pt 1):726-730.
- Batourina E, Tsai S, Lambert S, et al. Apoptosis induced by vitamin A signaling is crucial for connecting the ureters to the bladder. Nat Genet. 2005;37(10):1082-1089.
- Viana R, Batourina E, Huang H, et al. The development of the bladder trigone, the center of the anti-reflux mechanism. Development. 2007;134(20):3763-3769.
- Capozza N, et al. 성별 분포에 관한 자료는 Campbell-Walsh-Wein 41장에 인용된 2017년 보고를 따랐다.
- Darlow JM, et al. 비증후군성 역류의 유전 연관에 관한 결론은 Campbell-Walsh-Wein 41장에 인용된 2017년 분석을 따랐다.