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핵심 개념
저형성·이형성 hypodysplasia감염 후 반흔남아 있는 기능 조직의 양보상성 과여과 hyperfiltration세뇨관간질 섬유화분담신기능 vs GFR단백뇨·혈압사춘기와 신기능
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1편 — 왜 생기고, 왜 콩팥이 나빠지는가 · 3편 — 신우신염은 어떻게 콩팥에 반흔을 남기는가

요로감염이 치료되고 역류가 사라진 뒤에도, 콩팥에 관한 질문은 남는다. 처음부터 작게 만들어진 콩팥은 아이가 자라는 만큼 함께 자랄 수 있을까. 감염 뒤에 남은 반흔은 그대로 유지될까, 아니면 시간이 지나면서 신기능 저하로 이어질까. 보호자에게는 모두 "앞으로 콩팥이 괜찮을까요?"라는 질문이지만, 답하려면 현재 남아 있는 기능 조직의 양과 이후의 경과를 함께 살펴보아야 한다.

선천적 저형성·이형성과 감염 후 반흔은 출발점이 다르다. 그러나 장기적으로는 남아 있는 신장 조직이 성장과 시간을 거치면서 충분한 기능을 유지할 수 있는가라는 질문으로 이어진다.

같은 역류라도 출발하는 신장이 다르다

선천적 저형성에서는 처음부터 네프론의 수가 적을 수 있고, 이형성에서는 조직의 분화와 구조 자체가 정상과 다르게 형성된다. 감염 후 반흔은 신우신염으로 손상된 조직 일부가 회복되지 못하고 섬유화된 결과다. 한 아이에게 이 두 과정이 함께 존재할 수도 있으며, 감염 이전의 영상이 없다면 나중에 발견한 실질 이상을 어느 한쪽의 결과로 명확히 나누기 어려운 경우도 있다.

따라서 장기 예후를 판단할 때는 역류 등급과 함께 신장 실질을 보아야 한다. 병변이 한쪽에 국한되어 있는지, 양쪽에 있는지, 반대쪽 신장은 충분히 발달했는지, 전체 신기능은 어느 수준에서 출발하는지가 중요하다. 같은 고등급 역류라도 양측 신기능이 보존된 아이와 양측 저형성·이형성으로 이미 신기능이 저하된 아이의 미래를 같은 자료로 설명할 수는 없다.

이 글에서 인용하는 장기 자료를 읽을 때도 같은 구분이 필요하다. 문헌에서 말하는 자연경과의 상당수는 치료와 정기 추적을 받으면서 관찰된 경과이고, 선천적 이형성과 후천적 반흔을 명확히 나누지 못한 연구도 많다. 특히 진행 위험을 수치로 보여주는 소아 자료의 대부분은 이미 만성콩팥병이 있는 집단에서 나왔다. 그 위험률을 전체 신기능이 정상이고 국소 반흔만 있는 아이에게 그대로 옮길 수는 없다.

좌우로 밀어서 볼 수 있습니다

선천적 저형성·이형성과 감염 후 반흔이라는 두 출발점이 양측 신장에 남아 있는 기능 조직의 양과 질로 모이고, 그 뒤 보상이 유지되어 전체 기능이 보존되는 경로와 일부에서 위축과 반흔이 더해져 전체 기능이 떨어지는 경로로 나뉘는 것을 보여주는 도식
출발점은 달라도 장기 경과는 남아 있는 기능 조직의 양과 질에서 갈린다. 보상이 유지되어 전체 기능이 안정적인 경우가 많고, 진행은 일부에서만 나타난다. 보상은 남은 네프론의 적응이지 소실된 네프론의 재생이 아니다. 개념도이며, 진행 위험의 수치는 대부분 이미 만성콩팥병이 있는 집단에서 나왔다.

작은 콩팥이 반드시 계속 나빠지는 것은 아니다

기능하는 조직이 줄어들면 남은 네프론과 반대쪽 신장이 그 일부를 보상한다. 남은 조직이 커지고 네프론 하나가 담당하는 여과량이 증가하면서, 한쪽 콩팥이 작거나 국소 반흔이 있어도 전체 신기능이 오랫동안 유지될 수 있다. 이때 신장이 커지는 것은 소실된 네프론이 새로 만들어졌다는 뜻은 아니다. 남아 있는 조직이 더 많은 기능을 담당하는 적응이다.

사람에서도 이 적응을 직접 볼 수 있다. 성인 신장 공여자 21명을 공여 후 중앙값 6년까지 추적한 연구에서 남은 신장의 GFR은 약 40% 늘었고, 이는 사구체 내압 상승의 근거 없이 남은 사구체의 비대와 혈류 증가로 설명되었다. 다만 소규모 연구이고, 같은 기간 공여자들의 고혈압 빈도는 늘었다.

실제로 장기 추적에서 비교적 안정적인 경과를 보이는 아이들이 있다. Jodal 등이 보고한 International Reflux Study의 10년 결과에서는, 연구 시작 당시 GFR이 70 mL/min/1.73 m² 이상이었던 III–IV등급 역류 소아들이 내과적 치료와 수술적 치료 모두에서 대체로 양호한 신기능을 유지했다. 새 반흔은 대부분 첫 5년 안에 나타났고 그 뒤로는 거의 생기지 않았으며, 추적된 환자 중 GFR이 70 미만으로 떨어진 경우는 한 명뿐이었다.

이는 긴밀한 추적과 재감염에 대한 신속한 치료 아래 관찰된 결과이며, 처음부터 신기능이 저하되어 있던 아이들에게 그대로 적용할 수는 없다. 그럼에도 고등급 역류가 있다는 사실만으로 진행성 신기능 저하를 예상해서는 안 된다는 점을 보여준다.

IRS는 11세 미만, 비폐쇄성 III–IV등급, 요로감염 병력이 있고 GFR 70 이상인 소아 306명을 예방항생제와 요관방광재문합술로 무작위 배정했다. 5년까지 새 반흔은 40건(내과군 19, 수술군 21)이었고 5–10년 사이에는 2건이 더 관찰되었다. 10년 추적은 252명, 추적 영상은 223명에서 이루어졌고 반흔은 요로조영술로 판정했다. 치료가 필요한 고혈압은 3명에서 생겼다.

일부에서는 감염이 없어도 기능 저하가 진행한다

보상이 항상 충분하거나 영구적인 것은 아니다. 기능하는 네프론이 적은 상태에서 전체 여과량을 유지하려면, 남은 사구체 하나가 더 많은 혈류와 여과 부담을 감당해야 한다. 사구체 내압과 단일 네프론 여과량의 증가는 처음에는 기능을 유지하는 적응이지만, 그 부담이 지속되면 사구체 손상과 경화로 이어질 수 있다. 그러면 기능하는 네프론이 더 줄어들고, 남은 네프론의 부담은 다시 커진다.

Hostetter와 Brenner 등이 신장 절제 동물실험에서 제시한 과여과 모델은 이러한 진행을 설명하는 중요한 틀이다. 남은 사구체에서 단일 네프론 여과량이 늘었고, 그와 함께 사구체의 구조적 손상이 나타났다. 저단백식이로 여과량 증가를 막은 군에서는 그 손상도 대부분 완화되었다.

이 실험은 한쪽 신장을 절제하고 반대쪽의 6분의 5를 경색시킨 쥐 모델이다. 한쪽 콩팥이 작거나 국소 반흔이 있는 아이와는 조직 소실의 규모가 전혀 다르다. 기전을 이해하는 틀이지, 모든 저형성 신장이나 국소 반흔이 이 경로를 밟는다는 근거는 아니다.

사구체에서 시작된 손상은 사구체에 머물지 않는다. 경화된 사구체가 늘고 단백뇨가 생기면 세뇨관과 간질에도 염증과 섬유화가 진행한다. 이 세뇨관간질 손상은 원래 병이 어느 구획에서 시작했든 만성 신질환에 공통으로 나타나며, 신기능 저하와는 사구체 병변보다 세뇨관간질 섬유화의 정도가 더 잘 맞는다. 역류신병증으로 말기신부전에 이른 환자의 적출 신장에서도 FSGS(focal segmental glomerulosclerosis)가 매우 흔했고, 이것이 이들의 단백뇨를 설명했다.

임상적으로 중요한 것은 이 과정이 진행되는 동안에도 검사 수치는 오래 정상일 수 있다는 점이다. 남은 네프론이 여과량을 늘려 전체 GFR을 지키는 동안에는 네프론이 줄고 있어도 크레아티닌이 거의 움직이지 않는다. 보상의 여유가 바닥난 뒤에야 저하가 드러나고, 남은 조직이 적을수록 같은 손실이 차지하는 비중이 커져 감소가 빨라 보일 수 있다. 5절에서 볼 ItalKid 자료에서 신장 생존 곡선이 사춘기에 꺾이는 것도 이 맥락에서 읽을 수 있지만, 저자들은 그 기전을 밝히지 못했다. 또 모든 아이가 이런 경과를 밟지는 않아서, CKiD처럼 평균적으로 완만하게 감소한 집단도 있다. 그래서 GFR이 정상이라는 사실만으로 안심하기보다 단백뇨와 혈압, 신장 성장을 함께 보아야 한다.

이 관점에서는 역류가 해결되고 감염이 재발하지 않아도 일부 환자에서 신기능이 떨어질 수 있는 이유를 이해할 수 있다. 이미 줄어든 기능 조직을 바탕으로 진행하는 신장질환의 경과가 있기 때문이다. 따라서 이후의 기능 저하를 모두 새로운 감염이나 지속되는 역류로 설명할 수는 없다. 처음 남아 있던 조직의 양, 혈압과 단백뇨, 추가적인 감염이나 요로 기능 이상을 함께 살펴보아야 한다.

한쪽의 기능 저하와 전체 신기능 저하는 구분해야 한다

DMSA 검사에서 분담신기능이 30:70으로 보고되었다면, 이는 양측 신장의 피질 섭취가 차지하는 상대적 비중을 뜻한다. 해당 콩팥에 정상 기능의 30%만 남았다는 의미는 아니다. 반대로 양측 비율이 50:50이라고 해서 전체 신기능까지 정상이라는 보장도 없다. 양쪽 기능이 비슷하게 저하되어 있을 수도 있기 때문이다. 분담신기능은 양측의 균형을, GFR은 전체 여과 기능을 평가한다.

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두 경우를 비교한 도식. 왼쪽은 DMSA 분담신기능 30:70이지만 전체 GFR은 연령에 맞게 정상이고, 오른쪽은 분담신기능 50:50이지만 양쪽 신장이 함께 손상되어 전체 GFR이 저하되어 있다
분담신기능은 양측의 상대적 비중이고, 전체 신기능은 따로 평가해야 한다. 30:70이 그 콩팥에 정상의 30%만 남았다는 뜻은 아니며, 50:50이 전체 기능이 정상이라는 보장도 아니다. 그림의 GFR 막대는 정성적 표현이다.

장기 자료에서도 양측 실질 이상은 중요한 구분점이다. Lahdes-Vasama 등이 소아기에 역류 치료를 받은 환자들을 평균 41세에 평가했을 때, 양측 반흔이 있는 집단에서 신기능 저하·단백뇨·고혈압이 더 두드러졌다. 양측 반흔군의 83%에서 GFR이 정상보다 낮았는데 대부분 경도였고, 중등도 이상의 신기능 저하 4명은 모두 양측 반흔군이었다. 한쪽 반흔군은 반흔이 없는 군과 대체로 비슷했지만 혈압은 더 높은 경향을 보여, 한쪽 반흔에서도 혈압에 대한 주의는 필요했다.

이 연구의 반흔은 DMSA가 아니라 초음파로 판정했으며, 참여자의 42%는 초음파에서 반흔이 발견되지 않았다. 원래 267명 중 신기능 정보가 있었던 것은 147명이었고, 그중 신장 관련 원인으로 사망한 12명과 말기요독증에 이른 8명은 분석한 127명에 포함되지 않았다. 따라서 127명의 비율이 원래 집단의 전체 질병 부담을 나타낸다고 볼 수 없다. 한편 정보가 없는 나머지 환자들의 상태는 알 수 없으므로, 선택 편향의 방향을 하나로 확정할 수도 없다. 과거 치료 집단의 자료이므로 그 비율을 현재 진단되는 VUR 소아의 위험으로 옮겨서도 안 된다.

영상에 남은 병변과 지금 진행하는 변화를 함께 본다

장기 추적에서는 신장 크기와 피질 상태뿐 아니라 혈압, 지속되는 단백뇨, eGFR의 추세가 중요하다. 반흔의 범위가 영상에서 비슷하게 보이더라도, 단백뇨가 새로 나타나거나 증가하고 혈압이 상승하며 eGFR이 떨어진다면 현재의 경과를 다시 평가해야 한다. 크레아티닌 수치 하나만 비교하기보다 성장과 체격을 고려한 신기능의 변화를 읽어야 하는 이유다.

이미 만성콩팥병이 있는 아이들의 자료가 무엇을 보아야 하는지 알려준다. Ardissino 등의 ItalKid 연구에서는 저형성·이형성 신병증으로 신기능이 저하된 소아에서 단백뇨가 많을수록 이후 기능 저하가 빨랐다. Fathallah-Shaykh 등의 CKiD 연구에서도 비사구체성 만성콩팥병 소아의 단백뇨는 더 빠른 GFR 감소와 연관되었다. 단백뇨는 두 연구에서 일관되게 나타났다.

혈압의 결과는 연구에 따라 달랐다. CKiD에서는 수축기 혈압이 단백뇨와 독립적으로 더 빠른 GFR 감소와 연관되었지만, ItalKid에서는 평균동맥압과의 연관이 확인되지 않았다. 두 연구는 대상과 혈압 지표가 다르므로, 한쪽의 결과로 다른 쪽을 부정하기보다 단백뇨는 일관된 예측인자였고 혈압은 연구에 따라 연관의 확인 여부가 달랐다고 읽는 편이 정확하다.

ItalKid(2004)는 크레아티닌 청소율 20–75 mL/min/1.73 m²인 저형성·이형성 소아 225명을 평균 3.5년 추적했고, 단백뇨와 진행의 관계를 보기 위해 ACE 억제제를 사용하는 환자는 분석에서 제외했다. CKiD는 비사구체성 만성콩팥병 소아 522명(기저 GFR 평균 52)을 중앙값 4.4년 추적했으며, GFR은 연평균 1.3 mL/min/1.73 m² 감소했다.

성장기에는 그 추세를 다시 확인할 필요가 있다. 저형성·이형성에 의한 만성콩팥병 소아 935명을 추적한 ItalKid 자료에서는 신장 생존 곡선이 직선이 아니라 사춘기 무렵 가파르게 꺾이는 양상을 보였고, 그 변곡점은 남아 11.6세, 여아 10.9세였다. 이를 모든 반흔 신장이 사춘기에 악화된다는 뜻으로 받아들여서는 안 된다. 이미 기능이 저하된 아이에서는 어린 시절의 안정적인 검사 결과만으로 이후의 경과까지 확정할 수 없다는 의미다.

역류가 해결된 뒤에도 할 수 있는 일이 있다

역류 교정은 요관방광접합부의 문제를 해결하고, 환자에 따라 열성 요로감염을 줄이는 중요한 치료다. 그러나 이미 존재하는 저형성·이형성이나 반흔을 되돌리는 치료는 아니다. International Reflux Study에서 예방항생제로 치료한 내과군은 요관방광재문합술을 받은 수술군보다 열성 감염이 더 많았지만, 새 반흔은 비슷했고(19건 대 21건) 신장 성장과 신동위원소 영상, 신기능에서도 두 군 사이에 차이가 확인되지 않았다. 이 연구의 대상과 추적 조건에서, 감염을 줄이는 것과 장기 신장 예후는 서로 다른 결과지표였다는 뜻이다. 수술의 적응증을 판단하는 일과 남아 있는 신장의 장기 예후를 평가하는 일은 각각 필요하다.

이후의 관리가 단지 악화를 기다리는 과정인 것도 아니다. 만성콩팥병 소아를 대상으로 한 ESCAPE 연구에서는 모든 아이가 ACE 억제제를 사용하는 조건에서, 혈압 목표를 더 낮게 잡은 군의 신기능 악화가 적었다. 모든 VUR 소아에게 같은 약물치료가 필요하다는 뜻은 아니지만, 이미 신장질환이 있는 아이의 경과에 개입할 수 있음을 보여준다. 양측 실질 이상, 지속되는 단백뇨, 고혈압 또는 eGFR 저하가 있다면 소아신장 전문 진료와 연계하여 관리할 이유가 여기에 있다.

ESCAPE는 GFR 15–80인 3–18세 소아 385명에게 ramipril을 같은 용량으로 투여한 뒤, 24시간 평균동맥압 목표를 50백분위수 미만(강화군)과 50–95백분위수(통상군)로 무작위 배정해 5년 추적했다. 주요 결과지표인 GFR 50% 감소 또는 말기신부전에 도달한 비율은 29.9% 대 41.7%였다(위험비 0.65). 따라서 이 결과는 ACE 억제제 자체의 효과가 아니라 그 위에 더한 강화된 혈압 관리의 효과다. 또 처음에 절반으로 줄었던 단백뇨가 혈압이 잘 조절되는 중에도 서서히 다시 늘었다 — 5절에서 한 번의 수치보다 추세를 보아야 한다고 한 이유가 여기에도 있다.

추적의 강도와 기간은 남아 있는 신장 상태에 따라 달라져야 한다. 안정적인 기능을 유지하는 아이에게는 그 경과를 확인하며 불필요한 불안을 줄여주고, 진행 위험이 있는 아이에게는 혈압과 단백뇨를 관리하면서 성인기 진료까지 연결해야 한다. 역류가 사라졌는지를 확인한 다음에는, 그 아이의 콩팥이 충분한 기능을 유지하며 함께 자라고 있는지를 보아야 한다.

참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적입니다. 술식 전환의 경위와 현재 술식에 대한 서술은 필자의 임상 경험에 기반한 것으로 체계적 비교 연구의 결과가 아니며, 진행 중인 설문 연구의 구체적 결과는 별도 보고 예정입니다. 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.