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먼저 읽으면 좋은 글
2편 — 위험군 분류와 추적
핵심 개념
지속적 항생제 예방요법 CAPRIVUR · Swedish · PRIVENT · PREDICT감염 재발 vs 신반흔돌파감염 breakthrough UTI항생제 내성
이어지는 글
4편 — 언제 수술하고, 어떤 수술을 선택할 것인가

방광요관역류(VUR)가 확인되면 예방적 항생제를 시작해야 할까. 시작했다면 역류가 사라질 때까지 계속해야 할까. 가이드라인은 모든 아이에게 같은 답을 주지 않는다. 연령, 감염 병력, 역류 등급, 신장 상태와 방광·장 기능이상(BBD)에 따라 선택이 달라진다. 항생제로 기대하는 효과도 분명히 해야 한다. 요로감염 재발을 줄이는 것과 새로운 신반흔을 예방하는 것은 서로 다른 목표이기 때문이다.

이 글은 지속적 항생제 예방요법(continuous antibiotic prophylaxis, CAP)을 네 가지 질문으로 본다. AUA와 EAU/ESPU를 중심에 두고, AAP 2026의 위험도별 접근과 NICE의 요로감염 예방 권고를 연결한다.

1. 역류가 있으면 모두 예방적 항생제를 써야 하는가

지침을 비교할 때는 먼저 같은 아이를 놓고 이야기하는지 확인해야 한다. 첫 요로감염을 겪은 소아 전체와, 이미 고위험 역류가 확인된 환아에게 같은 권고를 적용할 수는 없다.

AUA는 특정 환자군에서 CAP를 명시적으로 권고한다. 1세 미만에서 발열성 요로감염 병력이 있는 경우가 대표적이고(Recommendation), 선별로 발견된 영아도 III–V등급이면 권고한다(Recommendation). 반면 1세 이상에서 BBD, 반복 발열성 요로감염, 신피질 이상이 없으면 감염이 생겼을 때 신속하게 치료하는 관찰 전략도 선택할 수 있다(Option).

EAU/ESPU도 일률적으로 처방하지 않는다. 1세 이내에 진단된 증상성 환아에게는 등급이나 반흔과 관계없이 CAP로 시작하되(Weak), 저등급·무증상 환아에게는 CAP 없이 면밀히 관찰하는 선택을 Strong으로 둔다. 본문의 태도에는 양면이 있다. RIVUR 재분석에서 비포경 남아, BBD, 고등급이라는 고위험군이 CAP의 이득을 더 크게 본다는 점을 들어 "확장된 역류에 절대적 CAP"에서 "위험 기반의 선택적 CAP"로의 전환을 지지한다고 쓰면서도, CAP가 필요 없는 아이를 고르는 일이 어렵고 위험하므로 대부분의 경우 CAP를 쓰는 것이 안전한 접근이라고도 쓴다.

AAP 2026은 저위험 역류에서 일률적 CAP를 쓰지 않도록 조건부 권고한다(근거 확실성 낮음). 저위험은 I–II등급이면서 BBD가 없는 경우로 정의하고, III등급은 위험이 불명확한 범주로 남겨 가족의 선호에 따라 CAP를 선택할 수 있게 한다. 고위험군에서도 CAP는 선택지이며 전문과 협력을 강조한다. BBD 정의에서 기능성 변비를 제외한다는 단서가 있어 다른 지침과 비교할 때 주의가 필요하다.

NICE는 다른 질문에서 출발한다. NG224는 첫 요로감염 뒤 예방적 항생제를 일률적으로 투여하지 말라고 한다. 반복 감염에서는 NG112에 따라 원인을 평가하고, 행동·위생 조치가 효과가 없거나 적절하지 않으면 전문의 자문 아래 예방투여를 고려한다. 역류 등급별 관리 권고를 대신하는 문장은 아니다.

임상 상황지침을 비교할 때 가져갈 판단
첫 요로감염 뒤, 역류 미확인일률적 CAP와 특정 위험군의 CAP를 구분한다
저등급, 낮은 감염 위험CAP 없이 관찰할 수 있는 조건을 검토한다
어린 영아, 감염 병력 또는 높은 위험CAP의 예상 이득을 더 적극적으로 평가한다
BBD 동반CAP 여부와 함께 BBD 치료 계획을 세운다

CAP 없이 관찰한다는 선택에도 계획이 필요하다. 발열이나 요로감염 증상이 생겼을 때 어디에서 소변검사와 치료를 받을지, 가족이 그 경로를 이용할 수 있는지 확인해야 한다. AUA의 관찰 선택도 감염 발생 시 신속한 치료를 전제로 하고, EAU/ESPU도 발열성 감염 시 의료에 쉽고 빠르게 접근할 수 있는지를 고려하라고 쓴다.

2. CAP로 무엇을 얻고, 무엇을 감수하는가

CAP의 이득을 설명할 때 가장 먼저 구분할 것은 감염 재발 감소와 신반흔 예방이다. 네 무작위시험은 대상도, 평가변수도 서로 다르다.

시험대상요로감염신반흔
RIVUR (2014)첫·두 번째 발열성/증상성 UTI 뒤 I–IV등급, 607명, 2–72개월, 2년39/302 vs 72/305, HR 0.50새 반흔 8.2% vs 8.4% (결과 시점 전체 반흔 11.9% vs 10.2%), 유의한 차이 확인 못함
Swedish (2010)1–2세 III–IV등급 203명, CAP·내시경·관찰 세 군, 2년여아 발열성 재발 19% / 23% / 57%. 남아는 드묾새 신손상 여아 0 / 5 / 8명 — 군 간 차이 있음(p=0.016)
PRIVENT (2009)UTI 병력 있는 18세 미만 576명(역류 42%), 1년13% vs 19%, HR 0.61주 결과변수 아님. 영상이 참여 조건이 아니어서 반흔 비교의 범위가 제한됨
PREDICT (2023)UTI 병력 없는 1–5개월 III–V등급 292명, 2년첫 UTI 21.2% vs 35.6%, HR 0.55새 반흔·eGFR에 뚜렷한 차이 확인 못함

네 시험을 한 줄로 요약하면 감염 예방의 결과와 신반흔 예방의 결과는 항상 일치하지 않는다는 것이다.

감염 재발에서 확인된 이득

RIVUR에서 "재발 위험을 절반으로 줄였다"는 결과는 발열성 또는 증상성 요로감염의 복합 평가변수에 관한 것이다1. Swedish 시험은 1–2세 여아의 III–IV등급이라는 좁은 집단에서 CAP와 내시경 치료가 발열성 재발을 줄였음을 보였고2, PREDICT는 감염 전 영아에서 첫 감염 자체를 줄였다5. 무치료군의 64%는 2년간 감염이 없었고, 1명의 감염을 막기 위해 7명을 2년간 치료해야 했다. PRIVENT는 역류 유무에 따라 효과가 달라진다는 상호작용을 확인하지 못했는데4, 이는 역류가 있는 아이에게만 효과가 있다는 근거를 찾지 못했다는 뜻이지 효과가 같다고 입증한 것은 아니다. 영상검사가 참여 조건이 아니었고 하위집단의 정밀도도 제한적이었다.

신반흔에서 남은 불확실성

RIVUR와 PREDICT는 2년 뒤 신반흔에서 유의한 차이를 확인하지 못했다1,5. Swedish 시험에서는 여아의 새 신손상이 CAP군 0명, 내시경군 5명, 관찰군 8명으로 군 간 차이가 있었고, 새 신손상은 발열성 재발이 있던 아이의 22%, 없던 아이의 3%에서 생겼다3. 이 결과는 해당 여아 집단에서 감염 예방이 신손상 예방으로 이어질 가능성을 뒷받침한다. 다만 재발 여부에 따른 비교 자체가 인과관계를 입증하는 것은 아니고, 다른 연령과 등급으로 그대로 확대할 수도 없다.

"감염은 줄었지만 반흔은 차이가 없다"는 비교에도 단서가 필요하다. DMSA의 새 결손이나 악화는 표준처럼 쓰이지만 완전한 기준은 아니다. 급성 염증과 영구 반흔의 구분, 촬영 시점, 판독자 간 차이에 따라 결과가 흔들리고, 시험마다 정의가 다르다. 2년 안의 새 반흔은 사건 수가 적어 차이를 보여 주기에 검정력이 부족하다. 또 신반흔은 신실질 손상을 보여 주는 중요한 영상 결과이지만, 반흔의 차이가 고혈압·단백뇨·신기능 저하 같은 장기 임상 결과의 차이를 그대로 뜻하지는 않으며, 그 결과는 2년 추적으로 평가할 수 없다. 그러므로 신반흔에서의 "차이 없음"은 감염 예방이 신장을 지키지 못한다는 증거가 아니라, 해당 환자군과 추적 기간에서 신장 결과의 개선이 입증되지 않았다는 것으로 읽어야 한다.

개별 시험에서는 이득이 보이지만 통합하면 확실성이 흔들린다. AAP의 근거검토는 감염과 신반흔에 대한 전체 효과의 불확실성과 내성 위험을 강조한다9. 개별 시험의 긍정적 결과와 신중한 권고가 함께 존재하는 이유다.

AUA 2017년 개정에서 새로 들어간 단락이 이 변천을 그대로 보여 준다6. AUA의 재분석에 따르면 de Bessa 메타분석은 유의하지 않았고, RIVUR를 더하자 경계 수준의 유의성이 생겼으며, Hari 시험(CAP군에서 오히려 감염이 늘었던 93명의 소규모 시험; AUA는 2013으로 인용하나 정식 출판은 2015년11)을 더하자 다시 사라졌다. 이는 원 논문들의 결론이 아니라 AUA가 통합해 다시 평가한 결과다. AUA는 RIVUR가 여아 중심이고 요로감염 병력이 있는 아이들을 대상으로 했다는 점에서 일반화의 한계도 지적한다. 2010년 J Urol 요약과 2017년판을 대조한 범위에서는 이 단락이 개정의 실질적인 변화다.

내성과 복약 부담

RIVUR에서 첫 재발이 대장균이었던 87명 가운데 TMP-SMX 내성균의 비율은 CAP군 63%, 위약군 19%였다1. CAP를 받은 아이 전체의 63%에서 내성 감염이 생겼다는 뜻이 아니라, 재발한 감염의 균주가 내성을 보인 비율이다. PREDICT에서도 CAP군의 감염에서 녹농균과 내성균이 더 흔했다5.

따라서 가족에게 설명할 내용은 "감염이 줄어든다"에서 끝나지 않는다. 예상되는 절대 이득, 돌파감염의 내성 가능성, 복약 부담을 함께 제시해야 한다. 신반흔이나 장기 신기능 보호 효과를 확정적으로 약속해서도 안 된다.

3. BBD가 있으면 결정이 어떻게 달라지는가

같은 등급이라도 BBD가 동반되면 감염 위험과 관리 계획이 달라진다. RIVUR에서 기저 BBD가 있는 하위집단의 재발 HR은 0.21로 CAP의 효과가 크게 나타났다1. 다만 배변훈련이 된 소아에서 평가한 하위집단 결과이고, 모든 연령의 BBD에 같은 효과를 기대할 수는 없다. AAP의 근거검토도 BBD 환자군의 자료가 제한적이라고 지적한다.

AUA는 1세 이상에서 BBD가 있으면 그것이 존재하고 치료되는 동안 CAP를 권고하고(Recommendation), 가능하면 역류 수술 전에 BBD를 치료하라고 한다. EAU/ESPU는 모든 아이에서 LUTD를 평가하고 있으면 그 치료가 먼저라고 쓴다(Strong). NICE도 요로감염 뒤 배설 문제와 변비를 관리하도록 권고한다(NG224 1.2.10)10.

이 권고에서 CAP와 BBD 치료는 함께 간다. 항생제를 처방했다고 배뇨 습관과 변비가 해결되는 것은 아니다. 경과를 볼 때도 감염 유무뿐 아니라 배뇨·배변 증상이 호전되었는지 확인해야 한다.

4. 언제 중단하거나 전략을 바꿀 것인가

CAP를 시작할 대상보다 더 불분명한 것은 사용 기간이다. 역류 소실, 배변훈련 완료, BBD 호전, 일정 기간 감염이 없었던 경과는 각각 다른 판단 요소다.

EAU/ESPU는 기간에 대한 신뢰할 만한 근거가 없다고 밝히면서, 실용적으로 배변훈련이 끝나고 LUTD가 없는 시점까지 쓰는 접근을 제시한다. 중단 시점은 논쟁적이지만, 마지막 발열성 감염 뒤 1년 미만 투여한 아이와 양측 역류에서 재발이 더 잦았고, 1년 넘게 쓰는 것이 도움이 될 수 있다고 덧붙인다. 중단 뒤에는 요로감염을 적극적으로 감시해야 하며, 추적과 중단은 환자와 보호자와 함께 환자별로 정한다. NICE는 반복 감염의 예방투여를 적어도 6개월마다 재평가하도록 하는데, 6개월 뒤 일률적으로 중단하라는 뜻이 아니라 효과와 내성 위험을 검토해 지속·중단·변경을 논의하라는 뜻이다. RIVUR가 2년간 투여했다는 사실도 2년이 최적이라는 근거는 아니다. 연구 기간과 권장 기간은 다르다.

CAP 중 발열성 요로감염이 생겼다면 전략을 다시 평가한다. 감염의 확인과 배양·감수성, 복약 여부, BBD와 신장 상태를 살펴보고 예방약 변경이나 중재의 필요를 검토한다. AUA는 발열성 돌파감염이 있으면 치료 목적의 중재(요관방광재문합술 또는 내시경 주입)를 고려하라고 권하고(Recommendation), 기존 또는 새 신피질 이상이 모두 없는 단 한 번의 돌파감염이면 항생제 교체를 먼저 해 볼 수 있다고 한다(Option). EAU/ESPU는 CAP 중 발열성 돌파감염에서 보존적 관리를 접고 중재를 고려하라고 쓴다. 다만 한 번의 사건을 모든 환아의 동일한 수술 기준으로 단순화해서는 안 된다.

수술로 넘어갈 시점과 술식 선택은 4편에서 다룬다. 여기서 필요한 결론은 CAP의 처방이 고정된 결정이 아니라는 것이다. 시작할 때부터 무엇을 관찰하고 어떤 변화에서 전략을 바꿀지 정해야 한다.

예방적 항생제 결정의 순환 흐름도. 위험과 가족 선호를 평가해 CAP 시작 또는 CAP 없이 관찰로 나뉘고, 경과를 다시 보아 위험이 지속되면 재평가, 위험이 낮아지면 중단 검토, CAP 중 발열성 감염이면 약제 변경이나 중재를 고려하며, 결정 뒤에도 재평가를 반복한다
CAP는 처방 뒤의 재평가까지 포함한다. 시작·관찰·유지·중단·전략 변경을 하나의 경과로 본다.
CAP를 선택할 때 남겨야 할 기록

이 아이에게 무엇을 예방하려는가. 예상 이득과 부담은 무엇인가. 어떤 조건에서 중단하거나 전략을 바꿀 것인가.

현행성과 근거의 범위

가이드라인 원문 확인일: 2026년 10월 19일.

참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적이며, 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.