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핵심 개념
산전 수신증 antenatal hydronephrosis신우 전후 직경 APDSFU 등급Onen 등급UTD 분류 urinary tract dilation자연 소실 spontaneous resolution
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방광요관역류 2편 — 저절로 없어질까, 기다려도 될까

수신증은 산전 초음파에서 심장 기형 다음으로 흔히 발견되는 이상이다. 전체 임신의 1~2%에서 발견되고(UTD 합의), 진단 기준과 임신 시기에 따라 0.6~5.4%까지 보고된다. 출생 전후로 소아비뇨의학과를 찾는 흔한 이유이기도 하다. 그런데 수신증은 진단명이 아니라 소견이다. 집합계가 늘어나 보인다는 사실은 같아도, 그 뒤에는 저절로 사라질 일시적 확장부터 콩팥 기능을 지키기 위해 수술이 필요한 폐색까지 서로 다른 상태가 놓여 있다. 수신증이라는 말만으로는 원인을 알 수 없다는 뜻이다.

그래서 임상의가 초음파 한 장에서 알고 싶은 것은 두 가지다. 이 아이가 수술이나 콩팥 기능 저하로 가는 쪽에 있는가, 그리고 그렇지 않다면 언제까지 지켜보면 되는가. 지난 30년 동안 여러 등급 체계가 이 질문에 답하려고 만들어졌다. 이 글은 각 체계가 무엇을 재고 무엇을 놓치는지, 그리고 등급이 실제로 자연경과를 얼마나 예측하는지를 정리한다. 출생 후 어떤 검사를 누구에게 할지는 2편에서 다룬다.

수신증은 진단이 아니라 소견이다

산전 수신증의 원인 분포는 보고마다 폭이 넓지만 대략의 그림은 일정하다. 보고에 따라 절반 이상이 일시적 또는 생리적 확장이고, 병적인 원인 가운데 가장 많은 것이 신우요관이행부 폐색(UPJO)이다. 신생아기에 보이는 경한 수신증은 요관의 연동이 성숙하면서 사라지는 경우가 많다고 설명하지만, 모든 일시적 확장이 이 한 가지 기전으로 설명되는 것은 아니다.

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양쪽 콩팥, 요관, 방광, 요도를 그린 요로 그림 위에 산전 수신증의 원인을 위치별로 표시한 도식. 신우요관이행부 폐색 10~30%, 방광요관역류 10~20%, 요관방광이행부 폐색 5~10%, 후부요도판막 1~2%, 다낭성 이형성 신장 4~6%, 중복신(±요관류) 2~7%. 가장 흔한 일시적·생리적 확장은 41~88%
그림 1. 산전 수신증의 원인을 요로의 위치에 대입한 그림. 가장 흔한 것은 구조 이상이 없는 일시적·생리적 확장(41~88%)이다. 병적인 원인으로는 신우요관이행부 폐색(UPJO, 10~30%), 방광요관역류(VUR, 10~20%), 요관방광이행부 폐색(원발성 폐색성 거대요관, 5~10%), 다낭성 이형성 신장(MCDK, 4~6%), 중복신(±요관류, 2~7%), 후부요도판막(PUV, 1~2%)이 있다. 비율은 SFU 합의문(Nguyen 등, 2010)의 정리를 따랐다. VUR은 확장의 정도와 역류 유무가 잘 맞지 않고, MCDK는 확장이 아니라 낭종이라 감별이 필요하며, PUV는 방광 압력 상승에 의한 양측 확장으로 따로 다룬다. 비율은 보고에 따라 폭이 넓고 원인이 겹치기도 해 합이 100%가 되지 않는다. 원인별 기전은 3편에서 다룬다.

이 그림에서 기억할 점은 하나다. 등급 체계는 이 원인들을 구분하지 않는다. 같은 등급 안에 일시적 확장과 수술할 폐색이 함께 들어 있고, 등급은 그 가운데 어느 쪽일 가능성을 알려 줄 뿐이다.

좋은 등급 체계의 조건

등급 체계는 검사자 사이의 표현을 통일하고, 추가 검사와 추적이 필요한 아이를 구분하는 데 쓰인다. 필요한 평가를 놓치지 않으면서 불필요한 검사와 방사선 노출을 줄이는 것이 목표다.

좋은 등급 체계라면 세 가지를 갖춰야 한다. 첫째, 예후를 예측해야 한다 — 수술이 필요할지, 콩팥 기능이 떨어질지, 언제 소실될지. 둘째, 재는 사람이 바뀌어도 같은 등급이 나와야 한다. 셋째, 가능하면 산전과 산후에 같은 언어를 써야 한다. 아래의 체계들은 이 세 가지를 서로 다른 비중으로 채운다.

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정상, 신우만 확장, 일부 신배 확장, 모든 신배 확장, 신실질 감소 50% 미만, 신실질 감소 50% 초과의 여섯 가지 콩팥 단면 아래에 SFU 0–4등급과 Onen 0–4등급을 표시하고, 산후 UTD P1–P3의 기준을 요약한 그림
그림 2. 같은 콩팥 모양을 SFU와 Onen이 어떻게 나누는가. SFU는 신우만 늘어난 경우를 1등급, 일부 신배가 늘어난 경우를 2등급, 모든 신배가 늘어난 경우를 3등급으로 두고, 신실질이 얇아진 정도는 4등급 하나로 묶는다. Onen(2007)은 신배 확장을 2등급 하나로 묶는 대신 신실질 감소를 50%를 기준으로 3등급과 4등급으로 나눈다. 이 50%는 형태적으로 평가한 신실질 감소를 뜻하며 기능 감소율이 아니다. 아래의 산후 UTD는 콩팥 단면만이 아니라 요관과 방광까지 보고 가장 위험한 소견으로 위험군을 정한다(P1 APD 10 mm 이상~15 mm 미만 또는 중심 신배 확장, P2 APD 15 mm 이상·말초 신배 확장·요관 확장, P3 신실질 두께나 성상 이상 또는 방광 이상). 형태를 설명하는 개념도로, 등급 간 환산표나 진행 순서가 아니다. UTD의 자세한 기준은 그림 3에 정리했다.

APD — 가장 단순한 숫자

신우 전후 직경(anteroposterior diameter, APD)은 콩팥 횡단면에서 신우의 앞뒤 폭을 잰 값이다. 신문부(신장 혈관이 들어가는 높이)의 횡단면에서 콩팥 윤곽 안에 있는 신우의 최대 전후 직경을 재며, 콩팥 밖으로 나온 신외신우의 가장 넓은 부분을 잰 값과는 구분한다. 숫자 하나라 배우기 쉽고 기록이 객관적이며, 산전과 산후에 모두 쓸 수 있다. UTD 기준으로 산전에는 임신 16~27주에 4 mm 이상, 28주부터 7 mm 이상이면 확장 범위에 들고, 출생 48시간 이후에는 10 mm 이상이 기준이다. 다만 APD가 기준보다 작아도 신배·신실질·요관·방광의 이상이 있으면 그쪽이 위험도를 정한다.

약점도 분명하다. 측정하는 사람과 단면에 따라 값이 달라지고, 아이의 수화 상태, 방광이 차 있는 정도, 엎드린 자세인지 누운 자세인지에 따라 값이 달라진다. 더 근본적으로는 신우의 모양에 따라 같은 숫자가 다른 뜻이 된다. 콩팥 밖으로 나와 있는 신외신우(extrarenal pelvis)는 APD가 커도 신배와 신실질은 정상일 수 있고, 반대로 신내신우(intrarenal pelvis)에서는 APD가 크지 않아도 신배가 이미 많이 늘어나 있을 수 있다. Onen이 2007년에 새 등급을 제안한 이유 가운데 하나가 바로 신내신우에서 APD가 중증도를 놓친다는 관찰이었다.

그런데 소실까지의 시간을 예측하는 데는 APD가 오히려 낫다는 국내 자료가 있다. 서울아산병원의 Jung 등(2020)은 단독 수신증 831명, 1,028개 신단위를 분석해 SFU 등급과 APD 등급이 46.8%에서 서로 어긋난다는 것을 보였다. SFU로는 2~4등급이지만 APD가 10 mm 미만인 신단위는 84.7%가 소실된 반면, SFU 1등급이지만 APD가 큰 신단위는 53.2%만 소실되었다. 저자들은 APD가 10 mm 미만일 때는 SFU 등급이 소실에 거의 영향을 주지 않는다고 결론지었다. APD 20 mm 이하의 단독 수신증 276명을 본 Elmaci와 Dönmez(2019)의 연구에서도 APD 10 mm 미만은 중앙값 5개월, 10~20 mm는 11개월 만에 소실되었다.

SFU — 가장 널리 쓰이는 등급

미국 태아비뇨의학회(Society for Fetal Urology)가 1993년에 발표한 SFU 등급은 숫자 대신 모양을 본다. 0등급은 확장 없음, 1등급은 신우만 보이는 경우, 2등급은 신우와 일부 신배의 확장, 3등급은 모든 신배의 확장, 4등급은 여기에 신실질이 얇아진 경우다. 지금도 가장 널리 쓰이고, 대부분의 자연경과 자료가 이 등급으로 보고되어 있다.

그러나 판정에 주관이 들어갈 여지가 많다. 1등급과 2등급은 일부 신배가 늘어나 보이느냐로 나뉘는데, 신동(renal sinus)이 벌어진 정도를 어디까지 정상으로 볼지, 미세한 신배 확장을 어디서부터 확장으로 읽을지 기준이 모호하다. 더 큰 문제는 4등급이다. 수질이 약간 얇아진 콩팥과 신실질이 종이처럼 얇아진 콩팥이 같은 4등급에 들어가기 때문에, 정작 수술이 필요한 콩팥을 등급 안에서 골라내기 어렵다. 따라서 등급과 함께 신우·신배·신실질의 개별 소견을 기술하는 것이 중요하다.

관찰자 간 일치도를 평가한 연구에서도 이 한계가 드러난다. 세브란스어린이병원 영상의학과의 Kim 등(2013)이 영상의학과 의사 네 명에게 콩팥 180개를 두 번씩 판정하게 했더니, SFU의 전체 관찰자 간 일치는 상당한 수준(κ 0.61~0.68)이었지만 1등급과 2등급에서는 일치가 낮았다.

Onen — 신실질 감소를 나누다

Onen의 대안 등급(2007)은 SFU의 틀을 유지하면서 경계를 다시 그었다. 1등급은 신우만의 확장, 2등급은 신배 확장이 더해진 경우, 3등급은 신실질 감소가 절반 미만, 4등급은 절반을 넘는 경우(신실질이 거의 보이지 않는 낭종 모양)다. 신배 확장은 하나로 묶는 대신, SFU가 4등급 하나로 묶던 신실질 감소를 둘로 나눈 것이다. 여기서 절반은 형태적으로 평가한 신실질 감소를 뜻하며, 기능이 그만큼 줄었다는 뜻은 아니다. 신생아 162명, 228개 신단위를 추적한 원래 연구에서 첫 산후 초음파가 SFU 2등급 이하였던 콩팥은 모두 기능 저하 없이 소실되었고, SFU 4등급은 68.6%가 수술을 받았다. 4등급 콩팥의 분리 신기능은 7%에서 39%까지 흩어져 있었다. 높은 등급을 더 잘게 나눌 필요가 있었던 것이다. SFU 4등급을 4A·4B로 나누거나 1~5단계로 표기하는 다른 변형들도 같은 방향이다.

세브란스에서는 2010년대부터 Onen 등급을 써 왔고, 그 근거가 된 자료가 두 편 있다. 앞의 Kim 등(2013)의 연구에서 Onen의 관찰자 간 일치(κ 0.66~0.76)는 SFU보다 약간 높았지만 통계적으로 의미 있는 차이는 아니었고, Onen 2·3등급에서 일치가 낮았다. 소아비뇨의학과의 Lee 등(2013)은 분리 신기능만으로 양측의 손상 정도를 평가하기 어려운 양측 UPJO에서 신우성형술 때 시행한 신생검 소견을 수술 전 지표와 비교했다. 29개 신단위에서 조직 손상 정도(사구체 경화, 간질 섬유화, 이형성 변화)는 분리 신기능이나 SFU 등급과는 관련이 없었지만, Onen 등급과는 뚜렷하게 관련되었다. 양측 질환에서는 분리 신기능이 두 콩팥의 상대적 비율이라 양쪽이 함께 나빠진 상태를 감출 수 있는데, 그런 상황에서 신실질 감소를 나누어 보는 것이 조직 손상을 반영했다는 뜻이다. 다만 수술을 받은 소규모 집단의 결과이므로, 모든 수신증에서 Onen이 더 낫다는 근거로까지 넓혀 읽을 수는 없다.

그렇다고 Onen이 등급의 본질을 바꾼 것은 아니다. 여전히 초음파 한 장의 모양이고, 원인을 구분하지 않으며, 요관과 방광은 보지 않는다. Onen으로 기록하는 병원이라도 요관과 방광 소견은 따로 적어야 하는 이유다.

UTD — 산전과 산후를 잇는 합의

2014년 미국의 여덟 개 학회(영상의학 계열 넷, 소아비뇨의학·태아비뇨의학·소아신장학·모체태아의학)가 모여 새로운 분류를 합의했다. 이것이 UTD(urinary tract dilation) 분류다. 이 분류는 여섯 가지를 본다 — 신우 전후 직경, 신배 확장(중심·말초), 신실질 두께, 신실질 성상, 요관, 방광. 산전에는 여기에 원인이 설명되지 않는 양수 과소가 더해진다. 그리고 산전과 산후를 같은 틀에서 나눈다. 판정의 원칙은 하나다. 여러 소견 가운데 가장 위험한 소견이 위험군을 정한다. APD가 P1 범위여도 말초 신배가 늘어나 있으면 P2이고, 요로 확장이 있으면서 신실질이나 방광에 이상이 있으면 APD가 15 mm 미만이어도 P3이다. 산후에 요관이 일시적으로 보이는 것만으로는 요관 확장으로 판정하지 않는다.

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UTD 분류를 소견별 격자로 정리한 그림. 산전 A1과 A2–3, 산후 P1, P2, P3 다섯 위험군에 대해 신우 전후 직경, 중심 신배 확장, 말초 신배 확장, 신실질 두께, 신실질 성상, 요관 확장, 방광, 양수 과소의 기준을 표시
그림 3. UTD 분류를 소견별로 다시 그린 것. 색칠한 칸은 그 소견 하나만 있어도 해당 위험군이 되는 조건, 회색 칸은 있어도 위험군이 바뀌지 않는 소견, 흰 칸은 정상이어야 하는 소견이다. 산전 기준은 임신 16~27주와 28주 이후로 나뉘고, P3는 요로 확장이 있으면서 신실질 또는 방광에 이상이 있는 경우로 APD가 15 mm 미만이어도 해당한다.

UTD의 강점은 세 가지다. 산전에 쓰던 말을 산후에도 그대로 쓸 수 있고, 요관과 방광을 등급 안에 넣었으며, 등급마다 추적 계획을 붙였다. 몬트리올의 Hodhod 등(2016)은 730개 신단위를 SFU와 UTD로 다시 판정해 UTD가 신뢰할 만하고(평행형 신뢰도 0.92), 수술 여부는 UTD 위험군이, 소실 여부는 SFU 등급이 독립적으로 예측한다고 보고했다.

하지만 남은 문제도 분명하다. 첫째, 같은 위험군 안에 원인이 섞여 있다. 둘째, 중심 신배와 말초 신배의 구분은 검사자에 따라 달라지기 쉽고, 합의문 스스로도 산전, 특히 3분기 이전에는 둘을 구분하기 어렵다고 적었다. 셋째, 신실질이 얇아졌다는 판단에 수치 기준이 없다. 넷째, 콩팥이 자라는 정도는 반영하지 않는다. 브라질 연구진이 단독 수신증 447명을 중앙값 9년 추적한 연구(Melo 등, 2022)에서 수술 필요성은 모든 체계가 잘 맞혔지만(AUC 0.90 이상), 콩팥 손상의 예측은 UTD에 신실질 두께 측정값을 더한 수정 분류에서 더 정확했다(AUC 0.913 대 0.887). 신실질을 수치로 보면 예측을 보탤 수 있다는 결과이고, 수정 분류를 일상 진료에 쓰려면 다른 집단에서의 검증이 더 필요하다.

등급은 자연경과를 얼마나 예측하는가

자연경과에 관한 자료는 많지만, 대부분 UPJO만이 아니라 일시적 확장까지 포함한 단독 수신증 전체를 본 것이고, 대상과 수술 환자 포함 여부, 소실의 정의가 연구마다 다르다. 그래서 전체 소실률도 메타분석에서는 64~75%, 최근 관찰 연구에서는 25~55%로 폭이 넓다(AAP 2025 정리). 방향은 일관된다. 경한 확장은 대부분 저절로 소실되고, 높은 등급일수록 느리고 덜 사라진다. 모든 등급에 같은 소실률을 붙일 수는 없다.

대표적인 연구 네 편을 보면 이 차이가 드러난다. Sidhu 등(2006)은 단독 산전 수신증 25편을 체계적으로 고찰하고 그중 7편을 메타분석했는데, 등급을 1–2등급과 3–4등급으로 묶어 소실이 아니라 "안정 또는 호전"의 비율을 냈다(98%, 51%). Braga 등(2018)은 855명 가운데 수술, 늦은 의뢰, 산후 확장 없음, 동반 기형을 제외한 401명의 전향 코호트에서 APD 10 mm 이하를 소실로 보았고, 3년 누적 소실률은 SFU 1등급 98%, 2등급 87%, 3등급 76%, 4등급 57%(UTD로는 P1 90%, P2 81%, P3 71%)였다. Elmaci와 Dönmez(2019)는 첫 산후 초음파에서 SFU 4등급을 제외한 APD 20 mm 이하 단독 수신증 276명에서 SFU 0이면서 APD 7 mm 미만을 소실로 보았다. 추적 기간 중앙값 16개월 동안 71.7%가 소실되었고, 소실까지 걸린 기간의 중앙값은 6개월이었으며, 수술은 없었다. Jung 등(2020)은 국내 단일기관의 단독 수신증 1,028개 신단위에서 APD 5 mm 미만이면서 SFU 1등급을 소실로 보았고, 48개월 소실률은 1등급 81.7%, 2등급 65.6%, 3등급 37.6%, 4등급 5.2%였다.

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자연경과 연구 네 편의 대상, 결과 정의, 평가 시점과 SFU 등급별로 보고된 비율을 정리한 그림. Sidhu 2006 1–2등급 98%, 3–4등급 51%(안정 또는 호전), Braga 2018 98, 87, 76, 57%, Elmaci·Dönmez 2019 전체 71.7%, Jung 2020 81.7, 65.6, 37.6, 5.2%
그림 4. 수신증 자연경과 연구에서 보고된 비율. 연구마다 대상, 결과의 정의(안정·호전 또는 서로 다른 기준의 소실), 평가 시점이 달라 같은 등급의 숫자를 직접 비교할 수 없다. 테두리로 묶은 회색 막대는 등급별로 나뉘지 않은 값이다.

그림의 숫자를 나란히 비교하기 전에 무엇을 소실로 보았는지, 누구를 분석했는지, 언제 본 숫자인지를 먼저 확인해야 한다. 같은 SFU 4등급이 Braga 연구에서는 57%, Jung 연구에서는 5.2%다. 앞의 것은 수술받은 아이를 뺀 집단에서 APD 10 mm 이하를 소실로 본 3년 누적 소실률이고, 뒤의 것은 APD 5 mm 미만이면서 SFU 1등급이라는 훨씬 엄격한 정의를 쓴 48개월 소실률이다. 대상 선정, 정의, 시점이 모두 다르므로 차이를 어느 하나로 설명할 수 없다. 보호자에게 숫자를 말할 때는 어떤 조건의 숫자인지를 염두에 두어야 한다.

Braga 등(2018)의 결론은 실용적이다. 두 체계 모두 등급이 높을수록 소실이 느렸고 예측력은 비슷했으므로, 저자들은 어느 체계를 쓰든 소실 시점에 대한 보호자 설명은 같아도 된다고 보았다. 다만 한 체계의 숫자를 다른 체계의 같은 숫자 등급으로 옮겨 쓸 수는 없다. 산전 등급에서 출생 후 병적 상태를 예측한 Lee 등(2006)의 메타분석에서는 산전 확장의 정도가 경도·중등도·중증일 때 출생 후 병적 원인이 확인될 위험이 각각 11.9%, 45.1%, 88.3%로 올라갔다. 반면 방광요관역류의 위험은 확장 정도에 따라 뚜렷하게 달라지지 않았다. 이것이 2편에서 다룰 VCUG 대상 선정을 등급만으로 할 수 없는 이유다.

한 장의 등급보다 경과

정리하면, 지금의 등급 체계들은 누가 수술로 갈지는 꽤 잘 가려내지만, 언제 소실될지와 누구의 콩팥이 조용히 손상될지는 덜 정확하다. 그리고 어느 체계도 원인을 알려 주지 않는다. 첫 등급은 위험을 가늠하는 출발점이고, 그 판단을 고쳐 가는 것은 추적에서의 변화다. 확장이 커지는지, 신실질이 얇아지는지, 콩팥이 제대로 자라는지, 요관과 방광은 어떤지를 같은 조건에서 반복해 보고, 필요하면 기능 검사와 증상을 함께 읽는다.

좋아졌던 수신증이 몇 년 뒤 다시 문제를 일으키는 경우, 그리고 추적을 언제 끝낼지는 따로 한 편으로 다룬다.

정리

수신증 등급은 원인이 아니라 가능성을 알려 준다. SFU·Onen·UTD는 서로 다른 정보를 담으므로 숫자를 일대일로 옮기지 않고, 자연경과의 숫자는 대상과 결과의 정의를 확인한 뒤 말한다. 판단을 고쳐 가는 것은 한 장의 등급이 아니라 추적에서의 변화다.

다음 편 — 태어난 뒤 첫 초음파는 언제 하는가. 역류검사(VCUG)와 이뇨신스캔은 누구에게 하고, 예방적 항생제는 누구에게 주는가. UTD 합의(2014), 미국소아과학회 보고서(2025), EAU/ESPU 가이드라인(2026), 그리고 그 근거가 된 자료를 함께 읽는다.

참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적입니다. 표와 흐름도는 가이드라인과 문헌을 바탕으로 한 필자의 정리로, 모든 환자에게 일률적으로 적용되는 순서가 아닙니다. 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.