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핵심 개념
중증도 severityGMS 점수 GMS score귀두 glans요도구 meatus요도판 urethral plate근위부 요도하열 proximal hypospadias
먼저 읽으면 좋은 글
2편 — 무엇을 좋은 결과라고 부를 것인가
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4편 — 요도는 어떻게 만들어지는가

진료실에서 보호자가 가장 먼저 묻는 것은 대개 이것이다. "우리 아이가 심한 편인가요?"

답하기 어려운 질문이다. 요도구가 어디에 열렸는지는 말해줄 수 있지만, 그것이 곧 중증도는 아니다. 2편에서 결과를 재는 자가 흔들린다는 것을 보았다면, 이번 편은 나머지 절반이다 — 애초에 비교의 출발선을 어떻게 맞출 것인가. 그리고 그 답이 보호자의 질문에도 간접적인 답이 된다.

요도구 위치로는 중증도가 결정되지 않는다

분류는 통상 요도구 위치를 기준으로 원위부·중간부·근위부로 나누지만, 유럽 진료지침도 요도구 위치만으로는 중증도가 언제나 결정되지는 않는다고 명시한다. 실제 중증도를 가르는 것은 만곡의 정도, 요도판의 폭과 질, 귀두의 크기와 홈의 깊이다.

이 다차원성을 하나의 숫자로 담으려는 시도가 GMS 점수(Glans–urethral meatus–Shaft, Merriman 등 2013)다. 세 성분을 각각 1~4점으로 매기고 합산한다.

G 등급은 원저가 도해(Fig. 1)와 대표 사진(Fig. 2)으로 제시할 뿐, 등급별 문구 기준을 본문에 명시하지 않는다. 아래 도식은 그 기준을 시각적으로 정리한 것이다.

GMS 점수의 세 성분과 1~4등급을 해부 도식으로 보여주는 그림 — 귀두와 요도판의 질, 요도구의 위치, 음경 만곡의 정도
GMS 점수의 세 구성요소와 등급, 중증도 구간별 누공 발생률, 그리고 다변량 분석에서 만곡만 독립 예측인자로 남았다는 결과

합계는 3점(경미)에서 12점(중증)까지이며 통상 3~6점 경증, 7~9점 중등도, 10~12점 중증으로 나눈다. 관찰자 간 신뢰도가 높다는 점이 먼저 확인되었고, 이후 합병증과의 상관이 검증되었다.

GMS가 실제로 말해주는 것

일차 교정을 받은 262명을 전향적으로 점수화한 연구(Arlen 등, 2015)의 결과는 이 글의 논지를 그대로 뒷받침한다.

총점이 1점 오를 때마다 합병증 발생 오즈가 1.44배가 되었다(95% CI 1.24~1.68, p<0.001). 누공 발생률은 경증군 2.4%, 중등도군 11.1%, 중증군 22.6%로 벌어졌다.

요도구 위치는 다변량에서 살아남지 못했다

이 연구에서 독립적인 누공 예측인자로 남은 것은 만곡의 정도(S)였다. 60도를 넘는 만곡(S4)을 가진 아이는 만곡이 없는 아이(S1)에 비해 누공 위험이 27배였다(95% CI 3.2~229). 반면 요도구 위치(M)는 다변량 분석에서 유의성을 유지하지 못했다. 우리가 분류의 기준으로 삼아온 바로 그 항목이다.

신뢰구간이 3.2에서 229까지 벌어진 데서 보듯 S4 환자 수가 적어 추정치 자체는 불안정하다. 그러나 방향은 분명하다. 합병증을 예측하는 것은 요도구가 어디에 열렸느냐가 아니라 음경이 얼마나 휘었느냐다. 원위부라서 쉬운 것이 아니라, 만곡이 없어서 쉬운 것이다.

GMS의 한계

다만 GMS도 완전한 해법은 아니다. 이 점은 원저가 먼저 밝혀두었다. Merriman 등은 어떤 특성은 사진으로 보여주기 어렵고 척도에 주관성이 남아 있다고 적었으며, G 점수가 귀두 크기와 요도판의 질을 함께 보는데도 논문에 실린 사진들은 귀두 크기가 아니라 요도판의 질 차이를 강조하려고 고른 것이라고 덧붙였다. 한 항목이 두 가지를 재고 있고, 그중 무엇을 보여줄지조차 선택이 필요했다는 뜻이다.

전문가들의 일치도를 외부 검증한 연구(2024)에서 전반적 일치도는 높았으나, 거의 완벽한 일치에 도달한 항목은 요도구 위치 하나뿐이었다. 귀두와 요도판의 질, 만곡의 정도는 평가자에 따라 갈렸다. 객관화를 표방한 척도에도 주관적 요소가 남아 있다는 뜻이다.

역설적이지만 자연스러운 결과다. 가장 객관적으로 잴 수 있는 항목이 하필 예측력이 가장 낮은 항목이고, 예측력이 있는 항목일수록 재기 어렵다. 요도판의 질은 눈과 손으로 판단하고, 만곡은 인공발기 없이는 제대로 잴 수 없다. 척도를 정교하게 만드는 것만으로는 이 문제가 해결되지 않는다. 무엇을 어떤 조건에서 재는가 — 술 전 평가와 인공발기의 방법 자체가 따로 다뤄져야 하는 이유이며, 연재의 뒤에서 그 편을 둔다.

정리하면, 술식을 비교한 논문을 읽을 때 확인할 것은 둘이다. 무엇을 결과로 정의했는가, 그리고 중증도를 어떻게 맞췄는가. 합병증률만 보고하고 요도구 위치로만 군을 나눈 연구는 "이 환자군에서 합병증이 적었다"를 말한 것이지 "이 술식이 더 낫다"를 말한 것이 아니다.

그런데 GMS는 절반의 답이다

GMS는 "이 아이가 어느 정도인가"에 숫자를 붙여준다. 그 점에서 보호자의 질문에 답이 된다. 그러나 실제 수술이 어떻게 진행될지를 좌우하는 것은 세 성분이 아니라 그중 하나, 만곡이다.

앞서 본 대로 다변량 분석에서 합병증과 독립적으로 연관된 것은 만곡뿐이었다. 귀두와 요도판의 질도, 요도구의 위치도 살아남지 못했다. 그리고 1편에서 보았듯 요도판을 보존할지 절단할지, 한 번에 끝낼지 나눌지를 가르는 것도 만곡이다. 합병증을 예측하는 항목과 술식을 결정하는 항목이 같다는 사실은 우연이 아닐 것이다. 만곡이 심해서 합병증이 많은 것인지, 만곡이 심해 택하게 된 술식이 합병증을 부른 것인지는 이 자료만으로 가를 수 없다.

그러므로 GMS 총점을 중증도의 요약으로 쓰되, S 성분을 따로 읽는 습관이 필요하다. 같은 8점이라도 G3·M4·S1과 G1·M3·S4는 다른 환자다.

남는 문제 — 보호자는 무엇을 보고 의사를 고르는가

중증도를 맞추고 결과를 재는 도구가 갖춰진다 해도, 그 결과가 보고되지 않으면 아무 소용이 없다. 그리고 이 분야의 보고는 체계적으로 낙관 쪽으로 기울어 있다.

숫자가 그것을 보여준다. 발표된 논문의 절반가량이 추적 기간 1년 미만이다. 그런데 합병증의 약 절반은 첫 1년 이후에 나타난다. 한 3차 병원의 장기 추적 연구에서 재수술이 필요했던 24.1% 중 첫 1년 안에 드러난 것은 47.4%뿐이었다. 500명 가까운 소아비뇨의학과·소아외과 의사를 대상으로 한 국제 설문에서는 60% 가까이가 추적 기간이 6개월 미만이라고 답했고, 사춘기 이후까지 추적한다는 응답은 10%에 그쳤다.

자기강화되는 순환

Long과 Canning은 이것을 하나의 순환으로 설명했다. 짧은 추적은 높은 성공률을 낳고, 높은 성공률은 다시 기준이 된다. 반대로 오래 추적해 높은 합병증률을 확인한 술자는 그 수치가 자기 진료에 불리하게 작용할까 봐 발표를 꺼리게 된다. 50%가 넘는 합병증률은 보호자에게 위협적으로 들리고, 자기 자료를 꼼꼼히 들여다보지 않은 다른 술자가 제시하는 비현실적인 성공률과 나란히 놓이면 더욱 그렇다. 그 결과 술자와 보호자 모두 과도하게 낙관적인 기대를 갖게 되고, 문제가 있다는 것을 인정하기 어려워지며, 자료를 들여다보는 일은 더 미뤄진다.

이 구조가 보호자에게 뜻하는 바는 분명하다. 의사를 고를 근거가 없다. 제시되는 성공률은 추적 기간도, 환자군의 중증도도, 무엇을 결과로 셌는지도 제각각이라 비교가 성립하지 않는다. 오래 추적하고 정직하게 보고하는 술자일수록 숫자가 나쁘게 보이는 역설까지 있다. 성실함이 불리해지는 구조에서는 성실함이 오래 유지되기 어렵다.

바꾸는 방법은 단순하지만 품이 든다. 술 전 중증도를 표준화된 방식으로 기록하고, 추적 기간을 명시하고, 결과의 정의를 밝히는 것이다. GMS 같은 도구가 필요한 진짜 이유가 여기에 있다 — 어느 술식이 나은지를 가리기 위해서가 아니라, 서로 다른 사람의 성적을 같은 자로 읽을 수 있게 하기 위해서다. 그전까지 보호자가 들고 갈 수 있는 것은 숫자가 아니라, 무엇을 물어야 하는지에 대한 감각뿐이다.

다음 편에서

다음 편에서는 한 걸음 뒤로 물러선다. 요도하열은 왜 생기는가, 그리고 정말 늘고 있는가. 발생학과 유병률, 그리고 보조생식술·부모 연령·환경 내분비교란물질을 비롯해 원인으로 지목되어 온 것들의 근거를 따져본다. 보호자가 진료실에서 가장 자주 묻는 질문 — "왜 이렇게 됐나요" — 에 지금 무엇까지 답할 수 있는지를 정리하는 편이 될 것이다.

참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적입니다. 술식 전환의 경위와 현재 술식에 대한 서술은 필자의 임상 경험에 기반한 것으로 체계적 비교 연구의 결과가 아니며, 진행 중인 설문 연구의 구체적 결과는 별도 보고 예정입니다. 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.