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먼저 읽으면 좋은 글
요도하열 6편 — 음경은 왜 휘는가 · 7편 — 얼마나 휘면 펴고, 어떤 순서로 펴는가
핵심 개념
요도판 urethral plate요도판 절단 urethral plate transection단회 수술 one-stage repair단계 수술 staged repairTIP tubularized incised plateonlay island flapcorporal lengtheningCampbell-Walsh Urology

근위부 요도하열의 수술 방침은 두 가지 선택을 중심으로 변해 왔다. 하나는 단회 수술로 할 것인가, 단계 수술로 할 것인가, 다른 하나는 요도판을 남길 것인가이다. 오래전에는 단계 수술이 중심이었고, 1960~80년대를 거치며 단회 수술로 옮겨 갔다. 요도판을 보존하려는 접근은 onlay와 TIP의 발전으로 넓어졌다. 그러나 상당한 만곡을 동반한 근위부에서는 보존을 위한 박리와 만곡 교정의 한계가 보고되었고, 그 뒤로 요도판 절단을 더 적극적으로 고려하고, 심한 경우 만곡 교정과 요도 재건을 나누어 하는 흐름이 나타났다.

이 변화는 Campbell-Walsh Urology에도 남아 있다. 근위부 만곡 알고리즘은 10판(2012)에서 요도판을 끝까지 지키는 쪽이었고, 11판(2016)에서는 30°를 넘으면 요도판을 자르는 쪽으로 바뀌었다. 13판(2026) 저자들의 알고리즘은 degloving 뒤 30° 이상의 잔여 만곡에서 복측 연장술과 2단계 재건으로 이어지는 경로를 제시한다. 이 글이 다루는 것은 근위부, 특히 만곡이 큰 경우다. 원위부에서는 TIP가 지금도 널리 쓰이는 대표적인 요도판 보존 술식이다.

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근위부 요도하열 수술을 단회·단계 수술과 요도판 처리의 두 축으로 나누어 1970년대까지, 피판의 시대, TIP의 시대, TIP 이후로 정리하고 Campbell-Walsh Urology 10·11·13판의 판본 연도를 함께 표시한 도식
그림 1. 근위부 요도하열 수술의 두 축. 위 줄은 단회 수술인가 단계 수술인가, 아래 줄은 요도판을 어떻게 다루는가이다. 시기 구분은 필자의 정리이며, 필자의 강의 자료에서 쓴 피판의 시대·TIP의 시대·TIP 이후의 구분을 따랐다.1 각 칸에는 대표 문헌의 발표 연도를 표시했다. 아래 축은 Campbell-Walsh Urology의 판본 표기 연도다.

단계 수술에서 단회 수술로

20세기 중반까지 근위부는 대개 단계 수술로 했다. 첫 수술에서 음경을 펴고 피부를 복측으로 옮긴 뒤 다음 수술에서 요도를 만드는 방식으로, Cecil의 음낭 피부 단계 수술과 Byars 피판(1955)이 대표적이다.2,3 만곡은 음경 복측의 섬유 조직에 의한 견인으로 여겨졌다. Campbell 10판에 따르면 1940년대에는 이 조직을 이형성 요도해면체로 보는 믿음이 굳어졌고, 지금 요도판이라고 부르는 이 "chordee 조직"을 잘라내 음경을 폈다. 요도판이 별개의 구조로 인식된 것은 1980년대 후반이다.3

1960년대부터는 단회 수술로 끝내려는 시도가 이어졌다. 포피 전층 이식편(1961)에 이어,2 1980년 Duckett이 포피 안쪽 피부를 혈관경째 옮겨 관으로 만드는 횡행 포피 섬피판(transverse preputial island flap, TPIF)을 단회 수술로 정리했다.4 만곡이 크면 요도판을 자르고 긴 피판으로 대체했으므로, 근위부일수록 재건할 요도가 길어졌다. 1974년에 도입된 수술 중 인공발기 검사는5 음경 피부를 박리하는 degloving만으로도 교정되는 만곡이 적지 않다는 것을 보여 주었다.

요도판을 남기는 단회 수술

전환은 Duckett의 그룹에서 시작되었다. 1987년 만곡이 없는 중간·원위부에서 요도판을 보존하고 그 양쪽 가장자리에 포피 섬 피판을 봉합하는 onlay를 보고했고,6 1990년에는 중간·근위부도 피부 견인을 풀면 만곡이 거의 없는 경우가 많다며 이를 근위부까지 넓혔다.7 1994년 Baskin과 Duckett은 요도판을 남긴 채 배측 주름봉합으로 펴는 체계를 제시하며 "건강한 요도판을 절단한다고 해서 만곡 교정이 반드시 더 좋아지는 것은 아니다"라고 적었다.8 같은 해 TIP가 보고되었고,9 2000년에는 요도판 조직에 섬유띠나 이형성 조직이 없다는 보고가 나왔다.10

TIP는 원위부에서 널리 쓰이는 대표적인 요도판 보존 술식이 되었지만 근위부는 달랐다. 2011년 세계 설문에서 근위부는 2단계 수술 선호가 43.3~76.6%였고 TIP는 0.9~16.7%였다.11 한편 TIP를 개발한 그룹은 2000년대에 이미 근위부로 적용을 넓히고 있었다. 2009년에는 30°가 넘는 근위부에서도 요도해면체·요도판과 요도를 음경해면체에서 박리해 절단 비율을 54%에서 15%로 줄였고,12 이것이 10판 알고리즘의 바탕이 되었다.

Campbell 세 판의 알고리즘

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Campbell-Walsh Urology 10판, 11판, 13판의 근위부 요도하열 만곡 알고리즘을 만곡 없음, 30° 미만, 30° 초과 또는 이상의 세 갈래로 나란히 놓고 요도판 보존 단계와 요도판 절단 또는 단계 수술 단계를 색으로 구분한 비교 도식
그림 2. 세 판의 근위부 만곡 알고리즘. 교과서의 본문과 알고리즘을 종합해 단순화한 재구성이다. 10판은 130장 Fig. 130-7, 11판은 147장 본문(3403·3408쪽)과 Fig. 147-7, 13판은 56장 Fig. 56.9와 Fig. 56.12, 본문(1149–1151·1165쪽)을 바탕으로 했다. 각도를 재는 시점은 판마다 조금씩 다르며, 각 칸 위에 적었다. 10·11판은 "30° 초과"로, 13판은 "30° 이상"으로 표기한다. 13판의 Fig. 56.9에는 요도판 절단이 표시되어 있지 않지만, Fig. 56.12B에 따라 "요도판 절단 후"를 덧붙였다. 11판의 corporotomy는 백막 절개 부위에 이식편을 대지 않는 방법이다.
10판 (2012)11판 (2016)13판 (2026)
요도판 절단의 기준마지막 수단. 요도판·요도해면체(±요도)를 박리하고 복측 corporotomy까지 한 뒤에도 만곡이나 요도판 긴장이 남을 때만degloving·dartos 박리·요도해면체 날개(spongiosal wings) 분리 뒤에도 30°를 넘으면 절단. 그래도 30°를 넘으면 corporotomy30° 이상이면 corporal lengthening(Fig. 56.12B의 세 연장술은 모두 요도판 절단 후 시행), 2단계 수술
30° 미만요도판을 둔 채 배측 주름봉합요도판을 둔 채 배측 주름봉합 → TIP요도판을 둔 채 배측 주름봉합. 복측 피부가 나쁘면 연장술 고려
30° 초과에서 요도판을 보존한 채 만곡 교정알고리즘의 중심기술 없음(요도판·요도 박리는 협착 때문에 중단)근위부 TIP의 확대 적용법(요도판 박리·corporotomy)으로 언급하되 협착·만곡 재발 위험을 지적
이 장의 저자TIP를 처음 보고한 그룹같은 그룹다른 기관(필라델피아)의 저자

세 판을 나란히 놓으면 요도판을 자르는 기준이 "보존을 위한 교정 후에도 만곡이 남으면"에서 "정해진 시점의 각도"로 바뀐 것이 보인다.

10판은 30°가 넘는 만곡의 최적 처치가 "불확실하다"고 하면서, 요도판과 인접 요도해면체를 들어 올려 보존하고 그래도 남는 만곡에만 절단한다고 정리했다(3510쪽, Fig. 130-7).3

11판은 30°가 넘으면 요도판을 자른다. 이유는 "30°가 넘는 만곡을 여러 땀의 주름봉합으로 펴지 않는다. 성인기까지 유지되지 않을 수 있기 때문이다"(3403쪽). 10판의 핵심이던 요도판·요도 박리는 협착 17%를 들어 "중단했고, 이 장에서는 기술하지 않는다"고 적었다. 다만 협착이 없었다는 다른 보고도 함께 소개하며 "이 차이를 설명할 수 없다"고 덧붙였다(3421쪽).13,14

13판의 알고리즘(Fig. 56.9)은 degloving 뒤 인공발기에서 30° 이상이면 곧바로 corporal lengthening과 2단계 수술로 간다. 도표에 요도판 절단이 따로 표시되어 있지는 않지만, Fig. 56.12B에 제시된 세 가지 복측 연장술은 모두 요도판 절단과 백막 절개 뒤에 시행한다고 설명한다(1151쪽). 저자들이 선호한다고 밝힌 방법, 곧 3시에서 9시 방향까지의 단일 전층 corporotomy에 이식편을 대는 연장술도 여기에 속한다(1152쪽). 본문에는 30°를 넘으면 먼저 요도판을 절단하고, 그래도 30°를 넘는 만곡이 남을 때 연장술을 하자는 순서도 나오지만, 이는 국제 학회 설문 보고를 인용한 "일부"의 제안이며 저자들의 알고리즘은 아니다(1150쪽).15

30° 미만에도 연장술 가지가 있지만, 복측 피부의 질이 걱정될 때 고려하는 선택지다(1149쪽). 연장술과 요도성형을 한 번에 하는 방법도 소개되어 있어, 연장술이 언제나 단계 수술로 이어지는 것은 아니다(1164쪽).

요도판 보존에 대한 평가는 범위를 나누어 읽어야 한다. 13판은 30°를 넘는 만곡에서 요도판 박리와 corporotomy를 더해 근위부 TIP의 적용을 넓히려던 접근이, 협착과 만곡 재발의 우려 때문에 "이후 선호되지 않게 되었다"고 적는다(1164쪽). 그러나 같은 쪽의 그림 설명(Fig. 56.26)은 만곡이 30° 미만이고 주름봉합으로 교정되면 근위부 TIP를 고려할 수 있다고 한다. 근위부 TIP 전체를 배제한 것은 아니다.15

10판과 11판의 이 장은 TIP를 처음 보고한 그룹이 썼고, 13판은 다른 기관의 저자로 바뀌었다. 저자가 바뀐 뒤에도 같은 방향이 이어졌다.

절단을 적극 고려하게 된 근거

판단을 바꾼 핵심 자료는 10판 알고리즘을 만든 그룹 자신의 두 보고다.

박리와 협착(2013). 근위부 TIP에서 요도판을 들어 올리고 요도를 박리한 29명 중 5명(17%)에 협착이 생겼고, 박리하지 않은 47명에서는 없었다.16 이 보고가 11판으로 넘어가는 근거가 되었다.

요도판 보존 교정 후의 만곡 재발(2021). 근위부 TIP에서 만곡을 교정한 58명 중 26%에 만곡이 재발했고(의심 10% 추가), 저자들은 "이제 근위부 TIP는 만곡이 30° 미만이거나 없을 때만 한다"고 결론지었다.17 13판이 이 보고를 인용한다.

다른 기관의 자료도 있다. 토론토에서 근위부 100명을 평균 5년 넘게 추적한 결과 만곡 재발은 배측 주름봉합 27.9%, 복측 연장 9.4%였다.18 13판은 이 결과를 인용하며 요도판을 자르지 않은 것 자체가 독립 위험인자라고 덧붙였다.15 2010년 체계적 고찰은 "과거의 관행과 달리" 박리 뒤에도 의미 있는 만곡이 남으면 요도판 절단의 역할이 커 보인다고 정리했다.20

근위부 재건 전반의 높은 합병증 부담도 보고되었다. 필라델피아의 근위부 요도하열 167명은 추적 기간 중앙값이 약 32개월이었고, 합병증률은 56%였다. 단회 수술 62%, 단계 수술 49%로 차이는 통계적으로 유의하지 않았고, 합병증을 2건 이상 경험한 환자는 단회 수술 쪽이 많았다.19 다만 이 결과가 요도판 절단 자체의 이득을 직접 보여 주는 것은 아니다.

다시 단계 수술로

요도판 절단과 복측 연장술이 필요한 심한 근위부 요도하열에서는, 만곡 교정과 요도 재건을 나누어 하는 단계적 접근이 널리 쓰인다. 첫 수술에서 요도 재건용 이식편을 배치하거나 포피 피판을 옮겨 두고, 다음 수술에서 요도를 만든다. 13판은 이 전환을 "심한 복측 만곡의 처치가 corporal lengthening으로 옮겨 가면서, 2단계 수술이 근위부 요도하열에서 대부분의 술자가 택하는 방법이 되었다"고 요약한다(1165쪽). 이유로는 첫 수술에서 만곡을 교정하며 다음 수술에 쓸 부드러운 복측 조직을 확보할 수 있다는 점과, corporotomy 위에 같은 수술에서 요도를 만들면 실패 위험이 높다는 우려를 든다(1164쪽).15 이식편을 쓰는 2단계 수술은 Bracka가 정리했다.21

최근에는 3단계 수술(STAC)도 나왔다.22 핵심은 만곡 교정·음경 피부 재배치와 요도 재건용 이식편 배치를 서로 다른 수술로 나누는 것이다. 13판은 그 이유로 corporotomy 바로 위에 이식편을 배치하면 이식편이 수축할 수 있다는 우려를 든다(1165쪽).15 그래서 1단계에서는 만곡 교정과 피부 재배치만 하고, 상처가 아문 뒤 2단계에서 이식편을 배치한다.

다음 수술 때 인공발기로 만곡을 다시 확인하는 것은 3단계 수술만의 장점은 아니다. 13판은 2단계 수술에서도 요도성형 전에 만곡을 다시 확인하라고 적는다(1166쪽).15 3단계 수술을 주장하는 쪽은 어떤 방법으로 펴도 만곡이 남을 수 있다는 자료를 들어 이 재평가를 강조한다.23

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2단계 수술은 1차에 만곡 교정과 요도 재건용 이식편 배치, 2차에 관상화를 하고, 3단계 수술은 1차 만곡 교정과 피부 재배치, 2차 이식편 배치, 3차 관상화로 나누는 순서를 복측에서 본 도식
그림 3. 2단계 수술과 3단계 수술의 순서. 2단계는 만곡 교정과 요도 재건용 이식편 배치를 한 수술에서 하고, 3단계는 만곡 교정·피부 재배치와 이식편 배치를 서로 다른 수술로 나눈다. 중앙의 길쭉한 패치가 요도 재건용 이식편이며, 백막 결손을 덮는 이식편이 아니다. 이식편을 쓰는 대표적 방식의 개념도이며, 포피 피판을 쓰는 2단계 수술도 있다.

단계 수술도 추가 수술의 부담을 없애지는 못한다. 13판은 계획된 2단계 수술 뒤 추가 수술이 필요한 비율을 25~75%로 적고(1166쪽), 합병증이 조금 많더라도 여러 차례 수술받는 아이는 적다는 단회 수술 쪽의 논리도 함께 소개한다.15

무엇이 바뀌었는가 — 필자의 해석

요도판이라는 조직이 바뀐 것은 아니다. 필자가 보기에 바뀐 것은 세 가지다.

첫째, 만곡을 재는 눈. 10판 스스로 "이 저자의 것을 포함해 보고된 만곡 각도는 대부분 눈으로 어림한 것"이라고 적었다(3510쪽).3 인공발기를 반복하고 각도를 재면서, 충분히 폈다고 여긴 음경 상당수가 그렇지 않았다는 것이 드러났다.

둘째, 결과를 보는 기간. TIP 수술 뒤 요도성형 합병증을 분석한 한 연구에서는 81%가 1년 안에 진단되었지만,24 만곡 재발은 몇 년에 걸쳐 나타난다. 짧은 추적에서 낙관적이던 근위부 TIP의 성적은 추적이 길어지며 달라졌다.

셋째, 자르는 이유. 예전에는 요도판을 비정상 조직으로 보고 잘랐다. 지금은 요도판과 주변 복측 조직의 견인·길이 제약을 풀고 해면체를 교정하기 위해 자른다. 조직학적으로 정상이라는 것과 교정을 제한하지 않는다는 것은 다른 문제다. 절단 뒤에도 만곡이 남으면 해면체 불균형을 따로 교정해야 한다(6편).

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요도판 절단 전 복측으로 휜 음경, 요도판을 절단한 뒤에도 남는 해면체 만곡, 복측 연장술로 추가 교정한 뒤 곧게 펴진 음경을 옆에서 본 세 단계 개념도
그림 4. 요도판을 잘라도 만곡이 남는 이유. 요도판 절단은 요도판과 주변 복측 조직의 견인을 풀지만, 해면체 자체의 불균형은 그대로 남을 수 있다. 이때는 복측 연장술 같은 추가 교정이 필요하다. 단순화한 개념도이며, 추가 교정의 필요성과 방법은 수술 중 소견에 따라 달라진다.

다만 이 흐름을 받치는 근거가 충분하다고 하기는 어렵다. 자료 대부분이 한 기관의 후향적 증례이고, 근위부 TIP를 넓힌 근거와 다시 좁힌 근거가 상당 부분 같은 그룹에서 나왔다.

필자의 견해

필자는 30° 미만의 심하지 않은 만곡을 동반한 요도하열에서는, 요도를 해면체에서 분리·박리한 뒤 요도판을 보존한 채 복측 corporotomy·corporoplasty를 하는 방법도 가능한 선택지라고 본다. 앞에서 문제가 된 것은 30°를 넘는 만곡을 요도판 보존으로 펴기 위해 요도판과 근위부 요도를 넓게 들어 올린 경우다. 필자가 여기서 고려하는 대상은, 제한적인 박리로 요도판을 보존하면서 복측 교정이 가능한 경우다. 13판은 이 범위에서 배측 주름봉합을 기본으로 두고 이 방법은 다루지 않는다.

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참고문헌

김상운 (Sang Woon Kim, MD)
소아비뇨의학과 전문의 · 캐나다 토론토 Visiting Scholar
본 내용은 학술적 참고 목적이며, 개별 환자에 대한 진료 결정은 담당 임상의의 판단을 따라야 합니다.